Делирий

Делирий: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Делирием (от лат. delirium – безумие, помешательство) называют синдром, сочетающий в себе расстройство сознания, внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование.

Делирий – вид помрачения сознания, проявляющийся зрительными галлюцинациями, яркими зрительными иллюзиями и резко выраженным двигательным возбуждением. Этот синдром обычно имеет острое начало с колеблющейся интенсивностью нарушения сознания в течение дня. Для достоверного диагноза должны присутствовать симптомы каждой из следующих групп:

• измененное сознание и внимание, включая сниженную способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание, сниженную ясность понимания происходящего вокруг;
• глобальное расстройство познания, включая искажение восприятия, иллюзии и галлюцинации, нарушения абстрактного мышления и понимания, преходящий бред, нарушение памяти на недавние события и относительно сохранение памяти на давно произошедшие события, дезориентацию во времени и пространстве;
• психомоторные расстройства, включая гипо- или гиперактивность, повышенный или сниженный поток речи, реакции ужаса;
• расстройства ритма сон-бодрствование, включая бессонницу, в тяжелых случаях – отсутствие сна или сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары;
• эмоциональные расстройства, включая тревогу или страхи, раздражительность, эйфорию, апатию.

Для делирия характерно:

• развитие симптоматики в течение короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких суток);
• неустойчивое и нестабильное состояние в течение суток;
• связь выявляемых нарушений с соматическими заболеваниями.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Делирий развивается у 60-80% реанимационных больных. Реаниматологическое понятие делирия является более широким, чем психиатрическое. С точки зрения реаниматолога, делирий – это клинический синдром, развивающийся в течение короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких суток), ассоциированный с воздействием какого-либо стрессового фактора (операции, травмы, острого инфекционного процесса, выраженного болевого синдрома, критического состояния) и проявляющийся изменением уровня сознания и его неустойчивостью в течение предшествующих осмотру 24 часов. Для постановки диагноза не требуется применения каких-либо дополнительных лабораторных или инструментальных методов. Для оценки у интубированного пациента изменения сознания были созданы специальные методы диагностики – шкалы (RASS, ICDSC) .

Таблица 1. RASS (Ричмондская шкала оценки ажитации и седации)

Баллы	Термин	Описание
+4	Агрессивен	Больной агрессивен, воинственен, представляет непосредственную опасность для медицинского персонала
+3	Крайне возбужден	Тянет, удаляет трубки и катетеры, имеет агрессивное поведение по отношению к медицинскому персоналу
+2	Возбужден	Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с аппаратом ИВЛ
+1	Беспокоен	Взволнован, но движения не энергичные и не агрессивные
0		Бодрствует, спокоен, внимателен
–1	Сонлив	Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза больше, чем через 10 секунд
–2	Легкая седация	При вербальном контакте закрывает глаза меньше, чем через 10 секунд
–3	Умеренная седация	Любое движение (но не зрительный контакт), в ответ на голос
–4	Глубокая седация	Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию
–5	Отсутствие пробуждения	Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

При RASS –4/–5 пациент не может быть оценен на предмет наличия у него делирия.
При RASS 0 может бытьть делирий, только если в течение предшествующих осмотру суток у него была неустойчивость уровня сознания.
При RASS +1/+4 диагностируется гиперактивный делирий.
При RASS 0/–3 – гипоактивный.
При RASS +4/–3 – смешанный.

Для диагностики делирия необходимо исследовать внимание. Имеется два основных вида нарушений внимания:

• с трудностью привлечь внимание,
• с невозможностью удержать внимание.

Если нет снижения внимания, то нет и делирия.

Для выявления дезорганизации мышления или измененного уровня сознания пациенту задают ряд вопросов (CAM-ICU – Confusion assessment method in intensive care unit). При правильных ответах и RASS ноль баллов у больного нет делирия, при дезорганизации мышления или при RASS –3/+4 у пациента диагностируется делирий.

У ряда пациентов развивается синдром, очень cхожий с делирием, так называемый субсиндромальный делирий. Пациенты с субсиндромальным делирием занимают промежуточное положение – между пациентами, не имеющими делирий и имеющими его. Для диагностики используется шкалу ICDSC. При ICDSC 0 у пациента нет делирия, при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый делирий, а при ICDSC 1–3 у пациента диагностируют субсиндромальный делирий. Острое появление галлюцинаций может быть единственным проявлением субсиндромального делирия.

ICDSC (Контрольный лист диагностики делирия в реанимации):

Измененный уровень сознания (да – 1; нет – 0)/
Сниженное внимание (да – 1; нет – 0)/
Дезориентация (да – 1; нет – 0).
Галлюцинации, бред, психоз (да – 1; нет – 0).
Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (да – 1; нет – 0).
Неадекватная речь, настроение (да – 1; нет – 0).
Нарушение цикла сон — бодрствование (да – 1; нет – 0).
Неустойчивый, меняющийся в течение суток, уровень сознания (да – 1; нет – 0).
Сумма ≥ 4 соответствует делирию.

Пациенты, имеющие RASS +4/–3, оцениваются методом ICDSC:

• при ICDSC 0 пациент не имеет нарушений сознания,
• при ICDSC 1–3 у пациента диагностируется субсиндромальный делирий,
• при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый делирий.

Если у пациента обнаруживаются нарушения сознания, и он находится не в коме, то ему необходимо начать терапию, направленную на коррекцию делирия. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше, иногда до 6 месяцев.

Более сложная ситуация возникает при диагностике изменений уровня сознания у пациентов с исходным повреждением центральной нервной системы.

Развитие делирия может свидетельствовать о наличии:

• соматического заболевания,
• инфекционное заболевание,
• интоксикации.

Выделяют факторы риска возникновения делирия, причем у одного пациента их может быть несколько.

1. Предшествующие и способствующие развитию болезни состояния:

• возраст старше 70 лет,
• проживание пациента в доме престарелых,
• снижение зрения, слуха,
• наличие депрессивных расстройств,
• деменция, застойная сердечная недостаточность,
• почечная недостаточность (креатинин >200 мкмоль/л),
• печеночная недостаточность (билирубин ˃20 мкмоль/л),
• ВИЧ,
• алкогольная интоксикация в течение предшествующего месяца,
• прием психотропных препаратов,
• недостаточное питание.

2. Остро развивающиеся состояния:

• тяжелое течение критического состояния,
• гипо/гипергликемия, гипо/гипернатриемия, гипо/гипертиреоз,
• гипотермия, лихорадка,
• тяжелая инфекция, сепсис,
• гипоксемия,
• выраженный болевой синдром,
• острое почечное повреждение.

3. Неблагоприятные последствия любых медицинских вмешательств:

• лекарственных препаратов,
•  длительной фиксации пациента,
• установки зондового питания, мочевого катетера, газоотводной трубки,
• установки центрального венозного катетера.

Установлена достоверная связь между уровнем провоспалительных цитокинов, биохимических маркеров воспаления и развитием делирия. Однако остается непонятным, повреждают ли эти биологически активные вещества различные структуры мозга и вызывают делирий, или они только лишь провоцируют биохимический и нейротрасмиттерный дисбаланс в головном мозге.

Использование бензодиазепинов, пропофола, наркотических анальгетиков увеличивает риск развития делирия. С другой стороны, наличие некупированного болевого синдрома является фактором риска развития делирия и эффективное купирование остро развившегося болевого синдрома предотвращает его появление.

Повреждение структур головного мозга (ретикулярной формации, зрительного и слухового анализаторов, таламуса, гипоталамуса, коры мозга) может приводить к развитию делирия, так как память, внимание и другие функции познания обусловлены адекватным и координированным функционированием этих отделов. Также нарушениями согласованной работы ретикулярной формации, ядер гипоталамуса и базальных отделов лобных долей обусловлены нарушения сна при делирии.

Одной из причин возникновения делирия, возможно, является снижение уровня ацетилхолина и увеличение уровня дофамина (абсолютное или относительное). Серотонин, гамма-аминомасляная кислота, глутамат, гистамин, норадреналин также участвуют в патогенезе делирия, но каким образом, на настоящий момент не выяснено.

Пациент с делирием должен быть переведен в отделение реанимации. В соответствии с зарубежным опытом ведения пациентов с делирием, пациент должен быть оставлен в том отделении, где возник делирий, где создаются наиболее комфортные условия пребывания пациента.
Учитывая то, что причин возникновения делирия может быть несколько, оптимальным решением является ведение пациента бригадой врачей, в которую должны входить лечащий врач, психиатр, невролог, терапевт и гериатр.

Для исключения органического поражения головного мозга обязательным является проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга:

• МРТ головного мозга.

Пациентам с делирием назначается комплекс лабораторных методов диагностики:

• клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC), лейкоформула и СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);

При возникновении у пациента делирия необходимо:

• исключить или заменить на препараты из других фармакологических групп те лекарственные средства, которые наиболее часто приводят к делирию (бензодиазепины; атропин, платифиллин, амитриптилин, психоактивные и наркотические препараты);
• исключить у пожилых людей прием более 5 препаратов;
• не практиковать необдуманную фиксацию пациента;
• как можно ранее по возможности удалять назогастральный зонд, мочевой и центральный венозный катетер;
• использование слуховых приборов или очков пациентом при нахождении в реанимации;
• в пределах видимости располагать часы и календарь с отметкой сегодняшней даты;
• в дневные часы помещение максимально освящать дневным светом, а в вечерние и ночные освещение должно быть приглушенным;
• проводить максимальный объем рутинных лечебных манипуляций и мероприятий по уходу за больным в дневные часы;
• по возможности максимально увеличить время ночного отдыха пациента;
• проводить раннюю активизацию пациента и активные реабилитационные мероприятия.

При обнаружении делирия назначают препараты для коррекции бреда, галлюцинаций, возбуждения, помня, что у этих препаратов есть ряд серьезных противопоказаний, и они могут вызывать побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства, нарушения сердечного ритма и злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, выраженная ригидность мышц и лабильность вегетативной нервной системы).

Для лечения пациентов с гипоактивным делирием назначают холиномиметические препараты.

Препараты из группы бензодиазепинов назначают только при делирии алкогольной этиологии.