Гидроторакс

Гидроторакс: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Гидротораксом называют патологическое состояние, характеризующееся скоплением избыточной жидкости в плевральной полости. Термин «гидроторакс» состоит из двух греческих корней: «hydor» – вода, «thorax» ‒ грудная клетка, что переводе буквально означает «грудная водянка».

Легкое человека покрыто двумя листками серозной оболочки – плеврой. Один из них плотно покрывает поверхность легких и их сосудов. Второй плотно прилежит к ребрам и органам, которые располагаются между легкими (сердцу, пищеводу, лимфоузлам и др.). Основная задача плевры – участие в акте дыхания. В норме полость плевры содержит небольшое количество серозной жидкости, за счет которой листки легко скользят относительно друг друга, оберегая органы от излишнего трения и травмирования при дыхании. Если уровень жидкости между листками плевры превышает физиологическую норму, то говорят о наличии гидроторакса, что сопровождается характерной симптоматикой дыхательной недостаточности (одышкой, тяжестью в груди, цианозом носогубного треугольника).

Плевральный выпот вырабатывают капилляры межреберных артерий, а выводится лишняя жидкость лимфатической системой. При гидротораксе накапливающаяся жидкость имеет невоспалительный характер (транссудат) в отличие от экссудативного плеврита, при котором выпот имеет воспалительное происхождение (экссудат). Транссудат представляет собой прозрачную бесцветную или слегка желтоватую жидкость, имеет щелочную реакцию, уровень белка в нем не более 3%. Количество транссудата весьма вариабельно и может достигать нескольких литров.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Все неудобства и проблемы, которые вызывает гидроторакс, носят механический характер. Накапливаясь в плевральной полости, жидкость начинает давить на легкие и органы средостения. Большой объем жидкости в плевральной полости может спровоцировать тяжелое осложнение – острую дыхательную недостаточность, угрожающую жизни пациента. Кроме того, существует высокий риск смещения органов средостения, нарушения кровообращения и развития тяжелой сердечной патологии.

Классификация гидроторакса основывается на объеме и расположении жидкости:

• малый гидроторакс — жидкость находится в пределах реберно-диафрагмального синуса;
• средний гидроторакс — скопление жидкости наблюдается от угла до уровня середины лопатки;
• большой гидроторакс — уровень жидкости выше середины лопатки.

Отличают также правосторонний и левосторонний гидроторакс, но в большинстве случаев гидроторакс охватывает обе плевральные полости. Двусторонние выпоты могут быть симметричными и асимметричными.

С учетом количества транссудата различают гидроторакс:

• осумкованный – ограничен спайками или другими тканями от большего участка плевральной щели, может находиться на любой поверхности плевры;
• частичный;
• тотальный.

Гидроторакс не является самостоятельным заболеванием, то есть развивается непременно на фоне другой болезни. Причиной его возникновения всегда оказывается хроническое или осложненное заболевание внутренних органов, а также побочный эффект от лечения. К основным причинам гидроторакса относят:

• нарушения проницаемости сосудистой стенки;
• расстройства лимфатического оттока;
• нарушения обмена электролитов;
• увеличения продукции альдостерона;
• повышения давления в системе сосудов малого круга кровообращения;
• физиологически низкого давления в плевральной полости.

Заболевания и патологические состояния, приводящие к гидротораксу:

Хроническая сердечная недостаточность, которая может быть связана с ишемической болезнью, пороками сердца, констриктивным перикардитом, миокардитами, хронической обструктивной болезнью легких. Почечная недостаточность, которую сопровождает нефротический синдром. Является следствием болезней почек различного характера, которые предусматривают поражение почечных клубочков: гломерулонефритов, амилоидоза почек, коллагенозов, токсической нефропатии и др. Алиментарная дистрофия, связанная с неполноценностью или недостаточностью питания (тяжелая форма белково-энергетической недостаточности). В этом случае выпот в плевральную полость напрямую связан с дефицитом витаминов В и С, снижением оттока лимфы.

Цирроз печени. Гидроторакс развивается у 5-10% больных в терминальной фазе цирроза печени, что указывает на наличие застойных явлений в системе крови. Он обусловлен гипоальбуминемией, портальной гипертензией, сопутствующим асцитом. Является следствием попадания асцитической жидкости из брюшной полости в плевральную через диафрагму.

Перитонеальный диализ. Эта процедура подразумевает ввод в брюшную полость большого объема жидкости, а потом ее удаление. Гидроторакс возникает вследствие перемещения диализирующего раствора из брюшной полости в плевральную. При этом в 90% случаев развивается правосторонний гидроторакс.

Опухоли. При онкологических заболеваниях часто наблюдается рецидивирующий гидроторакс, причиной которого может быть не только само злокачественное новообразование, но и его лечение с помощью лучевой или химиотерапии. Еще одна возможная причина – нарушение работы лимфатической системы из-за поражения лимфоузлов метастазами или прорастания раковой опухоли. Чаще всего скопление жидкости в легких происходит при раке легкого, молочной железы, яичника, желудка, тела и шейки матки, при меланомах, лимфомах, саркомах, лейкемии. При злокачественной опухоли плевры (мезотелиоме) повышается проницаемость сосудистой стенки капилляров. Жидкость из крови активно поступает в легкие, а ее откачка лимфатической системой, напротив, ухудшается. В результате возникает застой и скопление жидкости.

Микседема — недостаток гормонов щитовидной железы. Механизм образования транссудата при тяжелом гипотиреозе неизвестен. Предполагается, что это связано с застоем лимфы ввиду снижения выработки тиреоидных гормонов. Гидроторакс плода во время беременности. Причиной плеврального выпота у плода могут быть генетические проблемы; инфекции и пороки развития, особенно сердца или легких; ситуации, когда при резус-конфликте нарушается работа системы кровообращения. У новорожденных детей гидроторакс может возникнуть при обвитой пуповине или родовых травмах.

На наличие плеврального выпота указывают данные физикального осмотра и текущие жалобы пациента.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Рентгенологическое изображение легкого пациента, где виден плевральный выпот (желтая стрелка)

Первичный осмотр проводит врач-терапевт, врач общей практики или пульмонолог. Дальнейшее ведение больных осуществляется профильным специалистом: кардиологом, гепатологом, нефрологом, эндокринологом. В стационаре пациента наблюдает торакальный хирург.

Симптомы гидроторакса становятся следствием сдавливания легких скопившейся жидкостью. Пациентов беспокоит чувство тяжести, давления в груди, сухой кашель, одышка. Если в плевральной полости накапливается большое количество транссудата, затрудняется отток крови из шейных вен. Тогда становится заметным их набухание. Наблюдается тотальная отечность тканей, скопление жидкости в брюшной полости, иногда – в перикарде. Характерными объективными признаками являются тахипноэ, асимметрия грудной клетки, ограничение подвижности пораженной стороны при дыхании, цианоз кожных покровов.

Врач выявляет наличие лишней жидкости в плевральной полости на начальных этапах осмотра. Специалист осматривает грудную клетку, проводит перкуссию (выстукивание) и аускультацию (выслушивание стетоскопом).

Для подтверждения гидроторакса применяется следующий диагностический алгоритм:

• Ультразвуковое исследование плевральных полостей позволяет выявить наличие даже минимального объема выпота в грудной полости, с высокой точностью определить его количество. Кроме того, ультразвук используется для постановки метки и контроля при проведении плевральной пункции.

Видеоторакоскопия – эндоскопический метод, который позволяет осмотреть плевральную полость и произвести биопсию подозрительного участка. Метод помогает поставить окончательный диагноз при образованиях неясного происхождения.

Диагностическая пункция выполняется для определения природы избыточной жидкости в органах дыхания, ее дальнейшего анализа и удаления из плевральных полостей.

Цитологическое исследование эвакуированной при плевральной пункции жидкости по методу Романовского–Гимзы позволяет исключить экссудативный плеврит опухолевого происхождения.

Проба Ривольты (Ривольта) – качественная реакция на белок, применяемая с целью отличить транссудат от экссудата. Важно дифференцировать и исключить другие похожие состояния: плеврит, гемоторакс, пиоторакс, пиопневмоторакс, хилоторакс.

Дополнительные исследования проводят с целью определения причины появления патологического содержимого (травма, инфекция, опухолевый процесс и пр.). Целесообразно выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек, средостения, щитовидной железы.

При подозрении на сердечную недостаточность проводится эхокардиография, электрокардиография.

Из методов лабораторной диагностики могут быть показаны:

• общий анализ мочи;

Возникновение гидроторакса часто оказывается бессимптомным, однако постепенное накопление транссудата сигнализирует о себе следующими симптомами:

• чувство тяжести в груди;
• одышка;
• облегчение дыхания происходит в сидячем положении;
• периферические отеки.

При гидротораксе легких пациент подлежит госпитализации в больницу в отделение торакальной хирургии, так как во многих случаях плевральный гидроторакс является симптомом другого заболевания, поэтому лечение направлено на устранение основного заболевания.

Лечение гидроторакса складывается из консервативной терапии, направленной на основное заболевание, и плевральной пункции с целью эвакуации избыточного объема жидкости в случае необходимости. Массивные объемы выпота требуют немедленного вмешательства. Полное удаление жидкости называется плевроцентезом. Процедура проводится в условиях операционной торакальным хирургом под местной анестезией. В промежуток между нижними парами ребер вводят тонкую иглу, через которую эвакуируется экссудат. Вмешательство проводят под контролем ультразвука. В дальнейшем в месте прокола остается катетер (длинная узкая трубка) и специальный мешок для непрерывного оттока лишней жидкости. Лечение гидроторакса легких с помощью плевроцентеза улучшает состояние пациента, уменьшает одышку.

Плевродез – введение в плевральную полость склерозирующих веществ, которые склеивают грудную и париетальную плевру. После этого жидкости становится негде скапливаться. Обычно плевродез выполняется после откачки выпота (плевроцентеза). При онкологических заболеваниях для плевродеза используются химиопрепараты, которые оказывают цитостатическое действие и одновременно склеивают плевральные лепестки.

Удаление плевры при онкологических заболеваниях, как правило, выполняется лапароскопическим методом. Если причиной скопления жидкости послужило не онкологическое заболевание, применяется медикаментозная терапия мочегонными препаратами (диуретиками), противовоспалительными препаратами, антибиотиками, бронхорасширяющими, отхаркивающими и другими средствами по показаниям.

При сердечной недостаточности, ставшей причиной гидроторакса, основная задача состоит в уменьшении нагрузки на сердце и нормализации его сократительной функции, в связи с чем применяют сердечные гликозиды и стимуляторы β-адренорецепторов, сосудорасширяющие препараты, ингибиторы АПФ, диуретики.

Терапия нефротического синдрома требует назначения гипотензивных препаратов, которые снижают потерю протеинов с мочой (ингибиторы АПФ), внутривенных инфузий альбумина, иммуносупрессантов, калийсберегающих диуретиков, антикоагулянтов.

При печеночном гидротораксе рекомендуются гепатопротекторы, превентивная антибиотикотерапия цефалоспоринами третьего поколения.

При микседеме проводят заместительную терапию гормонами щитовидной железы.

Во всех случаях гидроторакса рекомендована лечебная диета (стол № 7, № 10). Из рациона исключают соль, ограничивают потребление жидкости и белковой пищи, обогащают диету калийсодержащими продуктами (сухофруктами, овощами). Устраивают специальные разгрузочные дни.