Язвы на теле

Язвы на теле: причины появления, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения.

Язва – это глубокий дефект кожи, поражающий не только ее верхний слой (эпидермис), но и сосочковый, а иногда и подкожную жировую клетчатку, и нижележащие ткани. Язва представляет собой открытую рану, которая может иметь различную величину, глубину и форму. Остро развивающиеся язвы обычно небольшие, а язвы, сопровождающие хронические патологические процессы, могут достигать значительных размеров.

На ранних стадиях формирования язвы кожа становится красной и горячей на ощупь, далее появляется дефект в форме «кратера», из него может сочиться прозрачное или кровянистое отделяемое. Границы язвы могут быть отвесными, подрытыми, мягкими и т.д. При инфицировании язвы из нее отделяется желтый или зеленый гной. Язва длительно не заживает, а после заживления на ее месте всегда формируется рубец.

Язвы классифицируют с учетом глубины поражения (поверхностные в пределах дермы, достигающие подкожной жировой клетчатки, пенетрирующие (проникающие) до фасций и субфасциальных структур) и площади (малые, средние, обширные).

Кроме того, классификация язв предполагает разделение в зависимости от причины, вызвавшей язвенный дефект:

• венозные;
• артериальные;
• диабетические;
• гипертонические (при синдроме Мартореля — локальные артериовенозные шунты);
• нейротрофические;
• рубцово-трофические;
• фагеденические (прогрессирующая эпифасциальная гангрена);
• застойные;
• пиогенные;
• специфические и инфекционные;
• малигнизированные (новообразования кожи);
• при токсическом эпидермальном некролизе Лайелла;
• при врожденных пороках развития сосудистой системы — ангиодисплазиях;
• лучевые;
• язвы, развившиеся в результате воздействия физических факторов (ожогов и отморожений).

• Пролежни – язвы, вызванные постоянным давлением на кожу или трением. К группе риска по развитию пролежней относятся люди с ограниченной подвижностью вследствие заболеваний или травм спинного мозга, параличей, комы, онкологической патологии, длительного послеоперационного периода, продолжительного пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии. К факторам, предрасполагающим к развитию пролежней, относятся пожилой возраст, дефицит питания, атрофия мышц, курение, недержание мочи или кала, а также такие заболевания, как сахарный диабет или облитерирующий атеросклероз.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Пролежни могут возникать в любом месте сдавления тканей, в зависимости от положения пациента – на спине, на боку и т.д. Наиболее типичное расположение пролежней – крестец, ягодицы, пяточные области, лопатки, позвоночник, за ушными раковинами.
Длительно незаживающие раневые поверхности становятся причиной хронической интоксикации, могут инфицироваться и привести к развитию сепсиса.

• Артериальные, или ишемические язвы, возникающие вследствие нарушения кровоснабжения, формируются, когда ткани не получают необходимого количества кислорода в результате нарушения притока артериальной крови, обычно на фоне закупорки артерии атеросклеротической бляшкой. Чаще всего такие язвы возникают на нижних конечностях – на нижней трети голеней, на стопе и пальцах стоп, в местах травмирования обувью, и характеризуются выраженной болезненностью. В группе риска – пациенты с заболеваниями сосудов и сахарным диабетом, а также курильщики.
• Венозные язвы, вызванные нарушением венозного оттока. В основе их формирования, как правило, лежит хроническая венозная недостаточность. Она вызвана прогрессирующим затруднением оттока крови из нижних конечностей в результате развития недостаточности венозных клапанов, а в ряде случаев и нарушения проходимости различных отделов венозного русла. Кровь застаивается в венозном русле, повышается давление в венах (венозная гипертензия). Нарушается барьерная функция кожи, что сопровождается постепенным формированием язвы, которая может инфицироваться.
  Предрасполагают к развитию венозных язв избыточная масса тела и ожирение, длительные статические нагрузки и подъем тяжестей, а также климат – холодный влияет на появление язв, а теплый – на их прогрессирование.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

• Диабетические язвы, связанные с повреждением нервов. Поражение стоп при сахарном диабете носит название «диабетическая стопа» и характеризуется наличием инфекции, появлением язвы и/или деструкции (разрушения) глубоких тканей, что связано с неврологическими нарушениями и снижением кровотока в артериях нижних конечностей. На фоне сахарного диабета наблюдается сенсомоторная нейропатия: повышенный уровень сахара в крови вызывает распространенное поражение нейронов и их отростков в центральной и периферической нервной системе. Прогрессирующая гибель нервных волокон приводит к потере чувствительности и формированию язв. Первыми страдают нервные волокна дистальных (т.е. дальних) отделов нижних конечностей – стоп.
  Любая травма с нарушением целостности кожи на фоне нейропатии в сочетании с заболеваниями артерий может сопровождаться формированием инфекционного воспаления и язвы.

Очень часто язвенные дефекты формируются в результате сочетания нескольких причин. Так, например, основной причиной образования язв на стопе при сахарном диабете являются нейропатия, ишемия и инфекция.

Ишемические язвы возникают при таких заболеваниях как облитерирующий атеросклероз (особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом), облитерирующий тромбангиит, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей, тяжелая артериальная гипертензия с гиалинозом артериол, аневризма аорты или других артерий, на фоне фибрилляции предсердий в результате закупорки сосуда тромбом.
Венозные язвы возникают вследствие хронической венозной недостаточности, при варикозной болезни и/или посттромботической болезни. Диабетические язвы стоп появляются на фоне диабетической микро- и макроангиопатии и нейропатии.

Формированием язв сопровождается ряд системных заболеваний: болезни крови, обмена веществ, коллагенозы, васкулиты, например, ливедо-васкулит или кожная некротизирующая форма криоглобулинемического васкулита.

Нейротрофические язвы возникают при денервации на фоне заболеваний или травм нервных стволов в зонах избыточного давления. Рубцово-трофические язвы образуются на поверхности послеоперационных или посттравматических рубцов. Застойные – на фоне недостаточности кровообращения и отечного синдрома при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (при хронической сердечной недостаточности). Отдельный вид язв – специфические и инфекционные. Образование характерных язв сопровождает сибирскую язву, сифилис, может быть симптомом туберкулеза (болезни Базена), лепры, инфекционной тропической болезни (язва Бурули), лейшманиоза, риккетсиоза и др.

Для постановки предварительного диагноза можно обратиться к врачу терапевту, который определит, консультация какого профильного специалиста показана в конкретном случае – дерматолога, эндокринолога, кардиолога, инфекциониста, сосудистого хирурга, флеболога и др.

Диагностика язвенных поражений на теле включает:

• общий анализ крови;

при подозрении на диабетическую стопу проводится тест с монофиламентом.

Диагностика инфекционных болезней требует специфических бактериологических и иммунологических обследований.

Появление язв на теле требует всестороннего осмотра, оценки общего состояния пациента с привлечением профильных специалистов. Ценную информацию о причине возникновения язвы врач может получить, оценив ее внешний вид, вид ее дна и краев, а также образовавшихся в результате заживления рубцов. Самолечение язв неприемлемо.

Выбор лечения язв зависит от причинного фактора. Важно воздействовать не только непосредственно на язвенный дефект, но и на вызвавшее его заболевание, иначе вылечить язвы невозможно. Для наружной терапии язв используется широкий арсенал наружных средств, назначаемых с учетом стадии язвенного процесса, сопутствующих осложнений, а также индивидуальной переносимости препаратов.

При наличии артериальных язв назначают средства, снижающие уровень глюкозы и холестерина в крови, и дезагрегантную терапию, цель которой – разжижение крови. Для расширения сосудов по назначению врача применяются препараты простагландинов. При тяжелых поражениях артерий проводится оперативное лечение – балонная ангиоплатика, стентирование, шунтирование или протезирование артерий, эндартерэктомия – хирургическое удаление холестериновых бляшек из просвета артерий. Среди методов медикаментозного лечения используют средства, улучающие периферическое кровообращение, антибиотики и противогрибковые препараты, десенсибилизирующие и антигистаминные средства, венотонизирующие средства, антикоагулянты непрямого действия. Проводится обработка раны, далее возможно применение протеолитических ферментов для удаления отмерших (некротизированных) тканей и измененных клеток, после чего назначаются препараты, направленные на восстановление тканей и заживление раны с антимикробным действием. Ключевым моментом терапии является устранение венозной гипертензии, для чего назначают флеботропные препараты, а также применяют хирургическое лечение. Справиться с трофическими венозными язвами помогают методы физиотерапии, оказывающие обезболивающий, противоотечный и противовоспалительный эффекты, усиливающие действие препаратов и улучшающие микроциркуляцию.

Лечение язв в рамках синдрома диабетической стопы обязательно включает в себя, наряду с воздействием на раневой дефект, снижение уровня сахара в крови и лечение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Рекомендуется максимально разгружать пораженную конечность при помощи ношения специального разгрузочного полубашмака, индивидуальной разгрузочной повязки или использования костылей. Для лечения раневого дефекта проводят хирургическую обработку раны (удаляют некротизированные ткани и очищают рану), назначают антибактериальную терапию, накладывают атравматичные повязки с учетом стадии раневого процесса и состояния локального кровоснабжения. Лечение пролежней остается сложной задачей. Проводится лечение, направленное на устранение основной причины и факторов, способствующих развитию пролежней, а также на профилактику их прогрессирования. Для уменьшения воздействия повреждающих факторов (давления) пациента необходимо переворачивать каждые два часа, либо использовать приспособления для уменьшения давления на ткани – специальные кровати, матрасы, подушки. Важно поддерживать чистоту и следить за состоянием кожи больного. Местная обработка пролежней зависит от стадии и тяжести процесса.