Трофическая язва

Трофическая язва: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Трофическая язва – это дефект покровных (кожи или слизистых оболочек) и мягких тканей, который не заживает на протяжении более 6 недель и возникает на фоне микроциркуляторных нарушений вследствие внешних или внутренних причин. Патология не является самостоятельной болезнью, а развивается вследствие различных заболеваний при нарушении кровотока, оттока лимфы и ухудшении питания (трофики) тканей. Трофическая язва характеризуется неспособностью тканей к самозаживлению.

Механизм формирования язвы кроется в длительной ишемии тканей, скоплении продуктов распада клеток, медиаторов воспаления и иммунных клеток. Под действием этих факторов развивается локальный некроз и отслоение поверхностных тканей с образованием открытого дефекта. Предшествуют развитию язв сильная боль, отек, зуд и жжение кожи. На начальном этапе образуются глянцевые пятна темных оттенков, которые со временем превращаются в эрозии. На второй стадии процесс затрагивает не только эпителий, но и подкожные слои, кожа по краям раны становится неоднородной, приобретает синий оттенок, рана мокнет и болит. На последней стадии в патологический процесс вовлекаются клетчатка, мягкие ткани (мышцы), иногда твердые (сухожилия и даже кости), при прикосновении начинается кровоточивость. Внешне трофическая язва выглядит как мокнущая рана.

Открытая трофическая язва – это всегда потенциальный источник инфекции, многократно повышающий риск развития рожистого воспаления, флегмоны, лимфаденита, сепсиса, газовой гангрены. Проникновение патогенных микроорганизмов в суставы и костную ткань (остеомиелит) может привести даже к ампутации конечности.

Трофические язвы не возникают сами по себе, а являются следствием уже имеющейся патологии. В зависимости от этиологического фактора они могут быть следующих видов:

• венозная – вызвана варикозной болезнью или хронической венозной недостаточностью;
• артериальная – спровоцирована патологией артерий, чаще облитерирующим атеросклерозом;
• диабетическая – вызваны комплексным поражением мягких тканей при сахарном диабете;
• гипертоническая – развивается при тяжелом течении артериальной гипертонии;
• инфекционная – наблюдается при сифилисе, туберкулезе;
• пиогенная – возникает у пациентов с иммунодефицитом;
• нейротрофическая – обусловлена нарушениями в работе нервной системы, чаще травмой позвоночника и инсультом.

Малыми язвами называют дефекты площадью до 5 см², средними – до 20 см², большими – до 50 см², гигантскими – больше 50 см².

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Причины образования трофической язвы могут быть разными, но они так или иначе связаны с нарушением кровообращения или обмена веществ. Спровоцировать процесс способны следующие заболевания:

• Венозная недостаточность, васкулит, варикоз и посттромбофлебитическая болезнь. Трофические изменения обусловлены нарушением оттока венозной крови. Более чем в 70% случаев язвы формируются из-за хронических патологий вен.
• Анатомические и воспалительные заболевания лимфатических сосудов – острый или хронический лимфостаз.
• Артериальная гипертензия, злокачественное течение гипертонической болезни (синдром Марторелля), облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит и неспецифический аорто-артериит. Наблюдается хроническая ишемия и тяжелая гипоксия тканей, в результате изменения давления в артериях или нарушения их проходимости.
• Диабетическая микроангиопатия и полинейропатия. Сопровождается микроциркуляторными нарушениями в периферических областях, изменением кислотно-основного состояния тканей, повреждением нервов. Роль нейропатических нарушений признается ведущей, поскольку не только снижает потенциал тканей к регенерации, но и приводит к травматизации стопы (синдром диабетической стопы).

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

• Травмы. Язва может возникнуть в результате повреждения спинальных структур или периферических нервных волокон, а также после обморожений, глубоких ожогов. Они возникают в денервированных зонах и отличаются безболезненным течением и крайне плохой регенерацией. Появление трофических язв нижних конечностей у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва.
• В результате инфицирования ссадин, микротравм, как последствие фолликулитов, фурункулеза, пиодермий. Более чем в 90% случаев это больные с вторичным иммунодефицитом.
• Язвы при системных заболеваниях соединительной ткани, как правило, возникают в виде местных проявлений при коллагенозах – системной красной волчанке, геморрагическом васкулите (некротическая форма). Их выраженность коррелирует с активностью аутоиммунного процесса.
• Специфические и инфекционные факторы – болезнь Базена, лепра (проказа), язва Бурули, тропическая язва, лейшманиоз, риккетсиоз, онхоцеркоз (вид гельминтоза), интоксикации и др.

Лечение осуществляет врач-флеболог или хирург. Перед началом лечения больному следует проконсультироваться с дерматологом, эндокринологом, кардиологом и терапевтом. При наличии в анамнезе травмы позвоночника пациента осматривает нейрохирург.

Для диагностики трофической язвы врачу достаточно провести обычный визуальный осмотр. Намного важнее выявить причину ее развития.

Лабораторные исследования

• Клинический анализ крови.

Методы инструментальной диагностики

• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен и артерий нижних конечностей.

Флебосцинтиграфия – при посттромбофлебитической болезни.

Лазерная допплеровская флоуметрия. Обнаруживает малейшее нарушение в микроциркуляции раневой зоны.

Электромиография.

1. Добросовестно соблюдать врачебные назначения.
2. По возможности предупредить нарастание отечности тканей голени и стопы. Для выведения лишней жидкости из организма, необходимо:

• придерживаться диетического питания, не употреблять соленую, жирную пищу, максимально ограничить потребление соли;
• в редких случаях по назначению врача допускается прием мочегонных средств.

3. Пользоваться компрессионным бельем. Класс компрессии и вид трикотажа (чулки, гольфы) зависят от выраженности гемодинамических нарушений пораженной конечности.
4. Нормализовать массу тела.
5. Заниматься физкультурой, избегать длительных статических нагрузок.
6. Полностью отказаться от вредных привычек (приема алкоголя, курения), которые ухудшают кровообращение.
7. Не переохлаждать ноги, приобрести мягкую, удобную обувь из натуральных материалов.
8. Если локализацией язвенного дефекта является подошва или пальцы стопы, пациенту рекомендовано использование специальной шины-распорки либо разгрузочную обувь. Во время ходьбы требуется снизить нагрузку на пораженный участок.
9. Тщательно обрабатывать пораженный участок антисептиками средствами.

Основным тактическим направлением лечения язв является воздействие на патогенез заболевания. Лишь при устранении причин заболевания можно рассчитывать на эффективное и стойкое избавление пациента от трофической язвы.

Лечение трофических язв также подразумевает:

• прием антибиотиков;
• наложение повязок с ранозаживляющим составом;
• физиотерапевтическое лечение;
• хирургическое лечение (по показаниям).

При венозной недостаточности назначают венотоники, флебопротекторы, периферические вазодилататоры, антикоагулянты и антиагреганты. На всех стадиях сосудистой недостаточности применяют препараты метаболического действия. При атеросклерозе показана диета и средства из группы статинов, фибратов, никотиновая кислота. При сахарном диабете подбирают гипогликемические средства, препараты для улучшения микроциркуляции. Для рассасывания струпа и тромботических масс накладывают компрессы с ферментами. Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные препараты, средства с гормональным компонентом.

При варикозном происхождении язвы после заживления дефекта может потребоваться хирургическое удаление пораженных вен или лечение с помощью безоперационных методик (лазерной коагуляции, клеевой облитерации, радиочастотной абляции).

На сегодняшний день золотым стандартом хирургического лечения осложненной варикозной болезни нижних конечностей признана эндовазальная лазерная коагуляция, которую выполняют под местной анестезией.

При поражении артерий проводят эндоваскулярные реваскуляризирующие вмешательства и открытые реконструктивные операции, направленные на восстановление трофики периферических тканей. При крупных дефектах, которые долго не заживают, хирургическая операция подразумевает кожную пластику раны.

Грамотное хирургическое вмешательство с использованием современных малоинвазивных эндоваскулярных технологий позволяет во многих случаях избавить пациента от тяжелых страданий, добиться заживления язвенного дефекта.

Для дальнейшего лечения трофической язвы пациенту назначают прием ангиопротекторов и дезагрегантов, а также целого ряда раневых покрытий, мазей, которые способствуют ускорению регенерации тканей. Топические средства назначают строго с учетом фазы раневого процесса, выраженности воспаления и состояния кожи. Медикаментозное и хирургическое лечение может дополняться различными физиопроцедурами.