Отек легких

Отек легких: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Отек легких определяется как жизнеугрожающее состояние, для которого характерен процесс накопления внесосудистой жидкости в легких. Отек может развиться внезапно при большой и разнообразной по своей природе группе заболеваний и нарастать стремительно.

Функции легочного кровообращения – газообмен и фильтрация крови, регуляция водного и электролитного баланса, участие в метаболических процессах. Транспорту крови способствует низкое давление в системе малого круга кровообращения и относительно низкие показатели сопротивления сосудов току крови. Непосредственно за пределами мелких кровеносных сосудов в легких находятся крошечные воздушные мешочки – альвеолы. Альвеолы разделены тонкими эластичными стенками (мембранами), внутри которых проходят мельчайшие кровеносные сосуды (капилляры), позволяющие молекулам кислорода и углекислого газа перемещаться через мембраны. Жидкость попадает в альвеолы в том случае, если мембраны теряют свою целостность, что приводит к затруднению дыхания и плохому насыщению крови кислородом.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Выделяют два патогенетических процесса, с которыми связывают развитие отека легких:

Первый обусловлен повышением гидростатического давления в микрососудах малого круга кровообращения. Жидкость, электролиты и белки выходят за пределы сосудистой стенки и аккумулируются в интерстициальном (межсосудистом) пространстве легкого. На следующем этапе накопление жидкости происходит на поверхности альвеол, что становится причиной резкого ухудшения функции газообмена в легких и приводит к развитию гипоксемии.

Второй процесс связан с нарушением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны из-за острого повреждения легочной ткани, которое может происходить при сепсисе, травме, пневмонии и некоторых других заболеваниях. Этот процесс также сопровождается гипоксемией и одышкой различной степени выраженности. В конечной фазе развития отека легких происходит аномальное накопление белков, в первую очередь альбуминов, в альвеолярной жидкости.

Кардиогенный отек легких встречается преимущественно при заболеваниях сердца или сосудов как осложнение острой сердечной недостаточности и связан с повышением гидростатического давления. У больного человека можно наблюдать тахикардию, кашель и одышку, которые возникают вследствие систолической или диастолической дисфункций левого желудочка.

Некардиогенный отек легких развивается вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки альвеолярных капилляров. Основным клиническим проявлением является развитие острого респираторного дистресс-синдрома.

По варианту течения выделяют следующие виды отека легких:

• Молниеносный – развивается в течение нескольких минут, в большинстве случаев приводит к летальному исходу.
• Острый – отмечается быстрое (на протяжении 4 часов) нарастание выраженности клинических симптомов. Вероятность летального исхода довольно высока и возникает на фоне инфаркта, черепно-мозговой травмы, анафилактического шока.
• Подострый – имеет волнообразное течение, характеризуется чередованием активных и спокойных периодов. Причиной часто является печеночная недостаточность. Имеет достаточно благоприятный прогноз, особенно при своевременном начале мероприятий неотложной помощи.
• Затяжной – симптомы нарастают в течение 12 часов со стертой клинической картиной, что значительно затрудняет диагностику. Основой являются хроническая сердечная недостаточность или заболевания бронхолегочной системы.

К основным причинам развития кардиогенного отека легких относятся:

• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы;
• гипертонический криз;
• пароксизм мерцательной аритмии (эпизод, длящийся от 30 секунд до семи дней, проходит самостоятельно или при помощи лечения).
• недостаточность митрального клапана (отрыв хорды сосочковой мышцы).

Основные факторы риска кардиогенного отека легких:

• постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз с систолической сердечной недостаточностью;
• диастолическая дисфункция миокарда у пожилых больных;
• систолическая и диастолическая дисфункция миокарда у больных с кардимиопатией или миокардитом;
• постоянная форма мерцательной аритмии;
• врожденные и приобретенные пороки левых отделов сердца;
• поражения клапанного аппарата, особенно митрального клапана, вследствие ревмокардита, инфекционного эндокардита, атеросклероза.

В зависимости от причины развития различают следующие формы отека легких: нефрогенный, неврогенный, токсический, аллергический и т.д.

Основные легочные причины и факторы риска острого респираторного дистресс-синдрома:

• пневмония,
• вирус COVID-19,
• тромбоэмболия легочной артерии,
• ингаляционная травма,
• аспирационный синдром,
• травма грудной клетки,
• респираторные вирусные заболевания,
• эмфизема легких,
• бронхиальная астма,
• туберкулез легких,
• рак легких или метастазы в легкие.

Основные внелегочные причины и факторы риска острого респираторного дистресс-синдрома:

• тяжелый сепсис и септический шок,
• переливание крови и кровезаменителей,
• большая кровопотеря,
• черепно-мозговые травмы, множественные и обширные травмы, ожоги,
• острое нарушение мозгового кровообращения,
• менингит, энцефалит,
• панкреонекроз,
• острая почечная недостаточность, острый гломерулонефрит,
• отравление химическими веществами, лекарственными средствами, алкоголем, наркотическими веществами,
• инфекционные заболевания, протекающие с тяжелой интоксикацией (грипп, корь, дифтерия, скарлатина, коклюш, столбняк, брюшной тиф),
• цирроз печени,
• патология беременных (эклампсия, синдром гиперстимуляции яичников),
• анафилактический шок,
• иммерсионный отек легких, вызванный плаванием на глубине.

В остром периоде больные с отеком легких находятся в отделении интенсивной терапии специализированного стационара под наблюдением врача-реаниматолога. Врач- пульмонолог специализируется на диагностике и лечении заболеваний легких. К пульмонологу обычно направляет врач-педиатр, терапевт или семейный врач при подозрении на патологию легких или при подтвержденном диагнозе, являющимся фактором риска развития отека легких. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача- кардиолога в случае кардиогенного отека легких. Для устранения факторов риска развития острого респираторного дистресс-синдрома лечащий врач может направить пациента на консультацию к специалистам различного профиля в зависимости от конкретной ситуации.

Для установления диагноза обычно достаточно проведения клинического обследования и рентгенографии грудной клетки.

Дифференциальная диагностика отека легкого проводится с хронической обструктивной болезнью легких, тромбоэмболией легочной артерии и приступом бронхиальной астмы.

Врач может заподозрить кардиогенный отек легких при наличии следующих симптомов: острое начало, одышка в покое, положение ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа, уменьшающееся в сидячем положении), тахипное (учащенное неглубокое дыхание), непродуктивный сухой кашель, цианоз (синюшность кожных покровов), пенистая мокрота бледно-розового цвета, влажные хрипы в легких, клокочущее дыхание, сатурация (насыщение) крови кислородом <90% (по результатам пульсоксиметрии).

Клиническая картина некардиогенного легочного отека мало отличается от проявлений кардиогенного отека, однако отличия все же есть: отсутствуют клинические проявления сердечной недостаточности и/или повреждения миокарда; отек носит более распространенный характер, что проявляется хрипами над всей поверхностью легких; на рентгенограмме виден диффузный отек легких; присутствуют факторы риска развития острого респираторного дистресс-сндрома.

Для выявления причины необходимо проведение:

• электрокардиографии;

исследования кардиомаркеров:

• показателя мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP);

Исследуют содержание электролитов, мочевину крови, креатинин , а у тяжело больных пациентов –газовый состав артериальной крови.

Наиболее точным и объективным способом оценки сердечной недостаточности является определение показателей центральной гемодинамики и давления заклинивания в легочных капиллярах с помощью катетера Свана–Ганца.

Учитывая высокий риск развития коронавирусной инфекции с последующими осложнениями необходимо выполнить тест на COVID 19:

• обычный ПЦР-тест, срочный, сверхчувствительный ПЦР-тест,

экспресс-тест, ПЦР.

При появлении признаков отека легких следует незамедлительно вызвать скорую помощь и указать состояние пациента. Ожидая приезда бригады врачей, необходимо удерживать пациента в сидячем положении, открыть окно и обеспечить доступ свежего воздуха.

Основные принципы начальной терапии построены на том, чтобы уменьшить клинические проявления острой дыхательной недостаточности. Эта цель достигается адекватной респираторной поддержкой – кислородной маски, а в более тяжелых случаях приступают к неинвазивной вентиляции легких. Если требуется проведение реанимационных мероприятий, то не исключается искусственная вентиляция легких.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
При лечении кардиогенного отека легких в целях его купирования проводят следующие мероприятия:

• больному назначается комплексная терапия, которая включает в себя вазодилататоры, диуретики, лекарственные средства с инотропным действием – катехоламины. Основная цель комплексной терапии — снизить гидростатическое давление в легочных капиллярах, уменьшив тем самым количество жидкости, которое поступает в интерстициальное легочное пространство;
• целесообразность постановки плавающего катетера в легочную артерию вызывает множество дискуссий среди специалистов;
• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента имеют ограниченное применение в данном случае;
• реваскуляризация миокарда (при остром коронарном синдроме);
• нормализация функции почек и печени.

Стратегия лечения больных с некардиогенным отеком легких, который развился вследствие повышенной проницаемости сосудов малого круга кровообращения при остром повреждении легочной ткани:

• лечение инфекционного заболевания, если оно стало причиной отека легких;
• обеспечение вентиляционной функции легких на физиологическом уровне и устранение гипоксемического состояния больного. Адекватная респираторная поддержка, которая включает последовательное назначение ингаляций кислорода, неинвазивную вентиляцию легких, щадящую искусственную вентиляцию легких;
• коррекция гемодинамических расстройств, борьба с гипотонией;
• улучшение работы миокарда.

Для поддержания гемодинамики большого и малого кругов кровообращения существует целый ряд терапевтических решений: от переливания крови до ведения лекарственных средств с эффектом вазопрессеров (сосудосуживающих препаратов).

Наиболее частой причиной развития острого респираторного дистресс-синдрома является сепсис. В этом случае практические рекомендации по ведению больных включают в себя диагностический поиск его причин и назначение антибиотиков.

У некоторых больных необходимо проводить терапию в связи с развитием острого синдрома анемии. Особенностью ведения больных с неврогенным отеком легких является назначение блокатора α-адренергических рецепторов. Другие клинические формы отека легких (остро протекающий, при передозировке аспирина и т.д.) имеют целый ряд особенностей терапии.