Фебрильные судороги

Фебрильные судороги: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Фебрильные судороги - это судороги у ребенка, вызванные скачком температуры и связанные с гипоксией (кислородным голоданием) головного мозга. Детские фебрильные судороги, которые представляют собой наиболее распространенное судорожное расстройство у детей, существуют только в сочетании с повышенной температурой. Такие судороги развиваются преимущественно у детей с 6 месяцев до 5 лет, когда температура тела превышает 38°С, но не связана с инфекционным поражением центральной нервной системы (менингитом, энцефалитом или любым другим заболеванием, поражающим мозг).

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Фебрильными называют судороги, возникающие у детей с нормальным развитием, без неврологических нарушений, нарушений обмена веществ или афебрильных судорог в анамнезе. При повышении температуры тела всего лишь на 1°С интенсивность обменных процессов в головном мозге возрастает на 7-10%, следовательно, повышается и потребность в кислороде. При медленном повышении температуры тела судороги возникают значительно реже, так как имеется время для должного увеличения мозгового кровотока, препятствующего гипоксии. Внешне клиническая картина выглядит тяжелой: ребенок теряет сознание, у него наблюдаются тонические (в виде напряжения) и/или клонические (в виде подергиваний) двигательные состояния. К счастью, они обычно безвредны и не указывают на серьезную проблему со здоровьем. В целом такое состояние имеет благоприятный прогноз.

Гипертермия, как правило, способствует развитию судорог при наличии предрасполагающих факторов:

• перинатальная патология головного мозга (отягощенное протекание беременности и родов у матерей);
• наследственный фактор (наличие в роду эпилепсии и детских судорог, особенно аналогичных).

Генетическая предрасположенность, молодой возраст, незрелость центральной нервной системы и факторы окружающей среды играют важную роль, поскольку изменяют температурный судорожный порог. Мальчики страдают чаще, чем девочки (коэффициент 1,6 к 1).

Клинически фебрильные приступы подразделяются на простые и сложные (или типичные и атипичные). Большинство (более 90%) фебрильных судорог являются простыми.

Простые (доброкачественные) фебрильные судороги с благоприятным исходом характеризуются такими признаками:

• кратковременность (менее 15 минут);
• отсутствие очаговой симптоматики;
• отсутствие повторений в течение 24-часового периода;
• редкие (до 2 раз) рецидивы;
• нормальное психомоторное развитие ребенка;
• отсутствие наследственной отягощенности эпилепсией;
• наличие случаев фебрильных судорог у близких родственников.

Отличительной особенностью сложных (осложненных) или атипичных фебрильных судорог являются:

• продолжительность свыше 15 минут непрерывно или с паузами;
• возникновение очаговых симптомов (например, односторонние двигательные нарушения);
• частая повторяемость во время эпизода лихорадки в течение 24 часов;
• задержка детей в моторном и психоречевом развитии, детский церебральный паралич;
• наследственная отягощенность эпилепсией в сочетании с патологическими изменениями электроэнцефалограммы.

Сразу же после их первого появления, а тем более после рецидивов, показано длительное профилактическое противоэпилептическое лечение.

• Инфекционное заболевание.

Лихорадка, вызывающая фебрильные судороги, обычно связана вирусной инфекцией, реже – с бактериальной инфекцией. Причинами считаются свойства отдельных вирусов поражать центральную нервную систему (например, вируса герпеса человека 6-го типа [HHV-6], гриппа A), на долю которых приходится 30-35% первых эпизодов. Для этих инфекций характерны серийные, длительные очаговые судороги.

• Поствакцинальные припадки.

В очень редких случаях фебрильные судороги могут возникнуть после вакцинации ребенка от дифтерии, столбняка и коклюша или кори-паротита-краснухи. После вакцинации у ребенка может развиться субфебрильная температура.

• Неинфекционные факторы.

Среди неинфекционных факторов можно отметить дефицит железа и цинка, витамин Д-дефицитный рахит, прорезывание зубов, а также причины гипертермии эндокринного, резорбтивного (действие лекарственных средств или токсичных веществ, проявляющееся после всасывания их в кровь), психогенного, рефлекторного генеза. Гипонатриемия может увеличивать риск повторных судорог.

Примерно у 1 из 3 детей, у которых был фебрильный припадок, будет новый припадок во время последующей инфекции. Часто это происходит в течение года после первого.

Фебрильные судороги – это состояние, которое формально не является эпилепсией, но традиционно привлекает внимание педиатров, детских неврологов и эпилептологов, поскольку в некоторых случаях может служить причиной развития эпилепсии и формирования стойкого интеллектуального и неврологического дефицита. Консультация невролога необходима пациентам со сложными фебрильными судорогами, длительным постиктальным (постприпадочным) нарушением сознания или очаговыми неврологическими осложнениями.

Диагноз основывается на клиническом оценивании; но поскольку обследование часто идет по пути исключения менингита и энцефалита, то преимущество отдается соответствующим исследованиям. Педиатру также важно выяснить причину лихорадки, для чего оправданы общепринятые исследования (анализы мочи и крови, по показаниям - рентгенограмма органов грудной клетки). 

Младенцы в возрасте до 6 месяцев с подозрением на фебрильные судороги требуют особо тщательного медицинского обследования. Анализ спинномозговой жидкости проводится у детей младшего возраста, у детей с менингеальными признаками или признаками угнетения центральной нервной системы, или у тех, у кого судороги появились после нескольких дней лихорадочного заболевания. Также анализ выполняют, если дети не полностью иммунизированы или принимают антибиотики.

Определяют уровень глюкозы в сыворотке крови, уровень натрия, кальция (показано грудным детям с признаками рахита для исключения спазмофилии), магния  и фосфора, также проводят печеночные и почечные пробы для исключения метаболических нарушений, особенно если в анамнезе указаны недавняя рвота, диарея или нарушение потребления жидкости, есть признаки обезвоживания или отека, или имели место сложные фебрильные судороги.

Если при неврологическом осмотре обнаружены очаговые расстройства или во время судорог отмечалась очаговая симптоматика, проводится магнитно-резонасная томография головного мозга.

При фебрильных судорогах с очаговой симптоматикой или рецидивирующих приступах выполняется электоэнцефалография. 

Как правило, по результатам этого исследования не обнаруживают никаких конкретных аномалий, а также они не помогают предсказать повторные судороги. Данное исследование можно не проводить после первичных простых фебрильных судорог у детей с нормальным неврологическим статусом.

Из дополнительных методов неврологического обследования показаны исследование глазного дна и УЗИ головного мозга в грудном возрасте.

Фебрильные судороги у ребенка младше 6 месяцев с относительно низкой температурой считаются нетипичными и требуют проведения полного обследования, чтобы исключить острый бактериальный менингит или другую патологию центральной нервной системы.

У пациентов со сложными фебрильными судорогами и симптомами энцефалита или энцефалопатии могут быть полезными вирусологические исследования.

Необходимо обратиться к врачу и показать ребенка как можно скорее после первого фебрильного приступа, даже если он длился всего несколько секунд. Обращение в отделение неотложной помощи необходимо, если приступ длится более пяти минут или сопровождается дополнительными симптомами. Большинство судорог спонтанно прекращаются в течение нескольких минут и нет необходимости в проведении противосудорожной терапии. Однако для облегчения состояния ребенка необходимо снизить температуру тела. Ибупрофен обладает пролонгированным действием и часто является предпочтительным жаропонижающим средством.

В основном фебрильные судороги проходят быстро, спонтанно и не требуют неотложного или долгосрочного лечения противосудорожными препаратами. Неблагоприятные побочные эффекты, связанные со многими лекарствами, перевешивают любые риски самих судорог. Вакцинирование детей в рекомендованном возрасте может предотвратить некоторые фебрильные судороги путем защиты ребенка от кори, паротита, краснухи, ветряной оспы, гриппа, пневмококковых инфекций и других заболеваний, которые вызывают лихорадку.

Фармакологическое лечение противосудорожными препаратами (фенобарбиталом и вальпроевой кислотой) может быть показано небольшой группе, чтобы свести к минимуму рецидивы у пациентов с фебрильными судорогами в анамнезе, особенно пролонгированными и эпилептическим статусом.

У пациентов с осложненными и повторными фебрильными судорогами можно вводить диазепам ректально и применять повторно в случае продолжения судорожной активности. Однократное введение препарата в терапевтической дозе не вызывает угнетения дыхания.