Онкологическое заболевание — это не приговор, а диагноз

Слово «рак» делит жизнь на «до» и «после». Услышав диагноз, пациенты испытывают шок, отрицание, страх. У них возникает множество вопросов, на которые, кажется, нет ответов. Общий знаменатель всех этих вопросов — страх, неопределенность и поиск контроля. Люди хотят понять непонятное, предсказать непредсказуемое и вернуть себе ощущение безопасности, которое рушится со словом «онкология». Ответы, основанные на доказательной медицине,— это первый шаг к снижению тревоги. И помогла нам сделать этот шаг врач-онколог Екатерина Александровна Иванова.

Давайте озвучим наиболее часто задаваемые вопросы, и вы увидите, что их немало.

Вопросы страха и неопределенности (часто задаются первыми).

«Рак лечится? Рак — это приговор?» – самый главный страх, связанный со смертью.

«Почему именно я (или близкие мне люди)?» – вопросы поиска причины и, возможно, своей вины.

«Будет ли больно? Как болезнь и лечение изменят мое тело?» – страх перед физическими страданиями и потерей привычного образа себя.

Вопросы о диагностике и причинах.

«Какие самые первые признаки рака?» – желание распознать угрозу как можно раньше.

«Как отличить рак от других болезней?» – например, отличить рак молочной железы от мастопатии.

«Какие анализы и обследования самые точные?» – тут и желание собрать как можно больше информации, и надежда, что это все-таки не рак.

Вопросы о лечении.

«Химиотерапия, облучение — насколько это тяжело? Есть ли альтернатива?» – страх перед самим лечением, а не перед болезнью.

«Правда ли, что операция может спровоцировать распространение рака?» – очень распространенный миф.

«Что такое таргетная терапия и иммунотерапия? Чем они лучше химии?» – интерес к современным и, как считается, более щадящим методам терапии.

«Сколько будет длиться лечение?» – попытка вернуть себе ощущение контроля над временем и жизнью.

Вопросы о жизни после диагноза.

«Смогу ли я работать?» – вопрос о социальной и финансовой состоятельности, озвучивается страх быть обузой семье.

«Как строить отношения, семью? Нужно ли говорить партнеру о диагнозе?» – страх одиночества и изоляции.

«Как справляться с постоянной усталостью и слабостью?» – страх инвалидизации и проблема качества жизни.

Вопросы профилактики и раннего выявления заболевания.

«Какой образ жизни максимально снижает риск рака? – поиск «формулы безопасности».

«Какие прививки помогают от рака?» – вопрос про вакцинацию от вируса папилломы человека, гепатита B и герпетической инфекции.

«С какого возраста и какие именно обследования нужно проходить, чтобы максимально рано выявить опухоль?» – практический интерес к скринингу: маммографии, колоноскопии, КТ легких и т.д.

«Доброкачественная опухоль — это опасно? Она может перерасти в злокачественную?» – страх перед любыми новообразованиями.

Ответить на все вопросы в небольшой статье практически невозможно, поэтому давайте поговорим о том, есть ли общие симптомы у любого вида рака и какие состояния должны насторожить человека? А если наши ответы покажутся читателям интересными и нужными, мы продолжим наш разговор.

Итак, какие симптомы могут свидетельствовать о том, что не стоит затягивать с визитом к врачу-онкологу?

Е.А.И. Важно сразу прояснить: не существует одного универсального симптома, который бы гарантированно указывал на рак любого типа.

Нужно понимать, что рак — это не одна болезнь, а сотни разных заболеваний, которые могут манифестировать в любом органе/ткани организма и вести себя по-разному. Однако есть группа общих (неспецифических) симптомов, которые могут возникать при многих типах злокачественных опухолей, к сожалению, уже на поздних стадиях (паранеопластические симптомы). Эти симптомы появляются не из-за самой опухоли, а из-за того, как она влияет на организм в целом.

В основе общих симптомов онкологических заболеваний лежат ключевые биологические механизмы:

1. Системное воспаление. Опухоль выделяет в кровь особые сигнальные молекулы (цитокины), которые вызывают в организме хроническую воспалительную реакцию. Это похоже на постоянную борьбу с инфекцией, которая истощает силы.
2. Конкуренция за энергетические ресурсы. Раковые клетки быстро делятся и потребляют огромное количество питательных веществ (особенно глюкозы) и энергии, обделяя здоровые органы и ткани.
3. Выработка опухолью биологически активных веществ. Некоторые опухоли производят гормоны или другие вещества, которые нарушают нормальный обмен веществ в организме.
4. Влияние на ключевые органы. Первичная опухоль или ее метастазы могут нарушать работу печени, костного мозга, легких, что приводит к системным сбоям.

Общие симптомы, которые требуют повышенного внимания и дополнительной диагностики:

• необъяснимая потеря веса и потеря аппетита;
• стойкая усталость и слабость;
• стойкое повышение температуры тела (субфебрилитет) и ночная потливость;
• анемия (малокровие);
• увеличение лимфатических узлов.

Все эти симптомы НЕ специфичны для рака. Каждый из них в отдельности с гораздо большей вероятностью может быть вызван другими, более распространенными заболеваниями (инфекциями, стрессом, аутоиммунными болезнями, дефицитом витаминов и т.д.). Тревогу должен вызывать не один симптом, а их СОЧЕТАНИЕ. Например, не просто усталость, а усталость + потеря веса + ночная потливость. Самое важное — это необъяснимость и стойкость клинических проявлений. Если симптом появился без видимой причины и не проходит в течение нескольких недель — это повод обратиться к врачу для планового обследования.

Нужно ли сдавать анализы на онкомаркеры без назначения врача в качестве скрининга?

Е.А.И. Отличный и очень важный вопрос. Краткий ответ — нет, сдавать онкомаркеры без назначения врача в качестве скрининга (то есть проверки на рак) не нужно. Это мощный инструмент в руках онколога, но очень плохой и опасный инструмент для самодиагностики.

Что такое онкомаркеры и для чего они НЕ предназначены?

Онкомаркеры — это особые вещества, чаще всего белки, которые вырабатываются либо самой опухолью, либо организмом в ответ на наличие рака. Но ключевая проблема в их низкой специфичности. Исключение составляют ПСА и СА-125, которые являются скрининговыми маркерами у лиц старше 40 лет для первичного выявления рака простаты и рака яичников. Это единственные онкомаркеры, используемые для массового скрининга. Однако и повышение их уровня не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса и требует дальнейших исследований.

Онкомаркеры не предназначены:

1. Для первичной диагностики рака у здоровых людей. Повышение уровня онкомаркера — это не диагноз. Их уровень может расти при множестве доброкачественных состояний:

• ПСА (маркер рака простаты) повышается при простатите, аденоме простаты, после продолжительной езды на велосипеде. Это достаточно специфичный маркер, он учитывает возрастные особенности (свыше 60 лет нормы немного сдвигаются наверх до 6,5 нг/мл). Чтобы получить корректный результат, требуется воздержания от секса и активной физической нагрузки перед сдачей. Он эффективен для оценки в динамике при аденоме простаты. Однако его высокая чувствительность позволяет выявить рак простаты ДО клинических проявлений;
• СА-125 (маркер рака яичников) повышается при эндометриозе, кистах яичников, миоме, во время менструации, беременности. При диагностике рака яичников важен порядок повышения этого онкомаркера и оценка в динамике при проведении скрининга;
• РЭА (раково-эмбриональный антиген) повышается у курильщиков, при воспалительных заболеваниях кишечника, панкреатите, циррозе печени;
• СА 19-9 (маркер рака поджелудочной железы) повышается при панкреатите, холецистите, гепатите.

2. «Гарантии здоровья». Нормальный уровень онкомаркеров не исключает наличие рака. Некоторые опухоли просто не продуцируют эти маркеры или производят их в слишком малых количествах.

Так для чего же тогда нужны онкомаркеры?

Е.А.И. Врач назначает исследование онкомаркеров с совершенно другими целями и почти всегда пациентам, у которых уже подтвержден диагноз «рак».

Вот основные задачи онкомаркеров:

1. Оценка эффективности лечения. Если после операции или курса химиотерапии уровень маркера, который был изначально высоким, резко падает — это верный признак того, что лечение работает.
2. Раннее выявление рецидивов. Пациенты, уже пролеченные от рака, регулярно сдают онкомаркеры. Внезапный рост их уровня может быть первым сигналом о возврате болезни еще до появления симптомов (онкологи называют такой рост «маркерный или биохимический рецидив»).
3. Определение прогноза и тактики лечения. Некоторые маркеры помогают оценить агрессивность опухоли и подобрать терапию.

Если вас что-то беспокоит (симптомы, семейная история рака), правильный алгоритм действий не «сдать анализ на онкомаркеры», а такой:

• Запишитесь на прием к терапевту. Опишите ему свои жалобы, опасения и факторы риска.
• Пройдите скрининговые обследования, эффективность которых ДОКАЗАНА:
• для женщин: маммография (молочные железы) в возрасте после 35-40 лет, УЗИ молочных желез до 35-40 лет, мазок по Папаниколау (шейка матки);
• для мужчин: ПСА после 40 лет или по показаниям (только после обсуждения рисков и пользы с врачом!);
• для всех: колоноскопия (толстая кишка) после 50 лет и ранее – при наличии полипоза кишечника и/или отягощенной наследственности; ЭГДС – после 40 лет, низкодозовая КТ легких – для курильщиков со стажем.
• Если врач сочтет нужным, он сам назначит онкомаркеры в комплексе с другими методами обследования, правильно интерпретирует результат и скажет, что делать дальше.

Какие существуют методы лечения и на основании чего выбирается тот или иной вариант?

Е.А.И. Решение принимает консилиум врачей (онколог, хирург, радиотерапевт и др.) на основе трех ключевых факторов — золотого треугольника онкологии:

• характеристики опухоли: морфологический тип рака, стадия, агрессивность (градус), наличие специфических мутаций и биомаркеров;
• состояние пациента: возраст, наличие хронических заболеваний, общее физическое состояние (так называемый performance status); используется шкала ECOG – золотой стандарт оценки состояния пациента в онкологии;
• цель лечения: радикальное излечение, достижение длительной ремиссии или паллиативная помощь (облегчение симптомов и улучшение качества жизни).

Современная онкология движется в сторону персонализированной медицины, где лечение подбирается не просто по типу рака, а по уникальному портрету опухоли у конкретного пациента.

Сейчас для терапии злокачественных новообразований имеется широкий арсенал методов. Часто их используют в комбинации для достижения максимального эффекта. Это называется мультидисциплинарным подходом.

Вот основные виды онкологического лечения – от самых традиционных до самых современных.

1. Хирургическое лечение

Основная цель: механическое удаление опухоли из организма.

• Радикальная операция: полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, чтобы минимизировать риск рецидива.
• Органосохраняющая операция: удаление только части органа с опухолью.
• Паллиативная операция проводится на поздних стадиях не для излечения, а для облегчения симптомов, при угрозе кровотечения из опухоли. Например, удаление части опухоли, которая сдавливает жизненно важный орган или вызывает боль.
• Эндоскопические операции (лапароскопия, торакоскопия) проводятся через небольшие разрезы, что менее травматично для пациента сокращает время восстановления. Тоже радикальное хирургическое лечение.

Врачи придерживаются мнения, что наиболее правильно выполнять радикальное удаление:

а) удаление органа с окружающими тканями + лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов);

б) органносохранное лечение, которое тое может сопровождаться лимфодиссекцией;

в) малоинвазинвые операции (эндоскопические, лазерные и т.п.).

Лапароскопия и торакоспопия – это вид доступа и на объем операции не влияет!

2. Химиотерапия

Основная цель химиотерапевтического лечения – уничтожение быстро делящихся клеток (как раковых, так и некоторых здоровых) с помощью специальных лекарств (цитостатиков).

• Неоадъювантная химиотерапия назначается до операции с целью уменьшения размера опухоли.
• Адъювантная химиотерапия назначается после операции, чтобы уничтожить возможно оставшиеся клетки опухоли.
• Химиотерапия как основной метод лечения, когда хирургическое удаление не требуется (например, при гемобластозах) или в качестве паллиативной терапии.

3. Лучевая терапия (радиотерапия).

Основная цель радиотерапевтического лечения – разрушение ДНК раковых клеток с помощью ионизирующего излучения, что приводит к их гибели.

• Дистанционная лучевая терапия: источник излучения находится снаружи, и луч точно наводится на опухоль.
• Брахитерапия: радиоактивный источник вводится непосредственно в опухоль или рядом с ней. Это позволяет подать высокую дозу излучения точно в цель, минимально затрагивая здоровые ткани.
• Стереотаксическая радиохирургия (кибернож, гамма-нож): высокоточное облучение очень высокими дозами за 1-5 сеансов.
• Терапия радиоактивным йодом при распространенных формах рака щитовидной железы. Препарат принимается в виде раствора через рот и через некоторое время позволяет оценить наличие отдаленных метастазов и возможность воздействия на них более высокой дозой.

4. Таргетная (прицельная) терапия.

Основная цель таргетной терапии – блокировать конкретные молекулы-мишени (белки, гены), которые необходимы раковым клеткам для роста и выживания.

• Препараты, блокирующие сигналы роста (ингибиторы тирозинкиназ), препараты, нарушающие образование сосудов в опухоли (антиангиогенные).

5. Иммунотерапия.

Основная цель иммунотерапии – «научить» иммунную систему пациента распознавать и уничтожать раковые клетки.

• Ингибиторы иммунных контрольных точек – это основные препараты иммунотерапии. Они «снимают тормоза» с иммунных клеток (T-лимфоцитов), которые опухоль научилась «обманывать». Примеры: ингибиторы PD-1, PD-L1, CTLA-4.
• CAR-T-клеточная терапия: персонализированный метод, при котором T-лимфоциты пациента «настраивают» в лаборатории на распознавание раковых клеток и затем вводят обратно в организм.

6. Гормональная терапия.

Основная цель гормонального лечения – блокировать выработку или действие гормонов, которые стимулируют рост некоторых видов рака (так называемые гормонозависимые опухоли).

• Примеры: тамоксифен (блокатор рецепторов эстрогена), ингибиторы ароматазы (снижают уровень эстрогена), агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (снижают уровень тестостерона).

7. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (пересадка костного мозга).

Основная цель – позволить пациенту получить очень высокие дозы химиотерапии (которые уничтожают клетки костного мозга), а затем восстановить кроветворение с помощью введения стволовых клеток.

• Аутологичная трансплантация: используются собственные стволовые клетки пациента, заготовленные заранее.
• Аллогенная трансплантация: используются стволовые клетки донора (часто родственника). В этом случае есть дополнительный эффект «трансплантат против опухоли», когда донорские иммунные клетки атакуют рак.

Для каждого пациента возможно как применение одного из видов терапии, так и их сочетание.

Если в конце ХХ века существовала классическая триада комплексного лечения: хирургия + лучевая терапия + химиотерапия, то на стыке веков традиционные подходы были существенно доработаны и частично изменены для некоторых локализаций опухолевого процесса.

Даже традиционный «кит» онкологии – хирургия – существенно расширила свои возможности: широко применяются роботизированные методики, эндоскопические операции, что делает процесс послеоперационного восстановления максимально быстрым и комфортным.

Если операция требует удаления «социально важных» структур – операции на лице, голосовом аппарате, глотке, молочной железе – практически все полученные дефекты успешно восстанавливают при помощи микрохирургических операций, сложных пластических операций, используют голосовое протезирование.