Антибиотики способны приносить не только пользу, но и вред, особенно при их необоснованном, нерациональном и самостоятельном (без назначения врача) применении, приеме максимальных доз, неоправданном увеличении курса лечения. К неблагоприятным последствиям антибактериальной терапии относят диспепсические и аллергические реакции, токсическое воздействие на органы и системы, формирование антибиотикоустойчивых штаммов патогенных микроорганизмов, нарушение микробиоты кишечника (дисбиоз) и другие. Можно ли избежать негативного воздействия при приеме антибиотиков, и что делать, если побочные реакции возникли? Об этом мы поговорили с врачом-иммунологом, к.м.н. Евгенией Вячеславовной Степановой.
Евгения Вячеславовна, что происходит с нашим организмом, когда он реагирует на антибактериальные препараты совсем не так, как нам бы хотелось?
Е.В.С. Ятрогения – это термин, которым называют ненамеренное ухудшение состояние здоровья по причине медицинского воздействия. Неблагоприятные эффекты могут наступать в результате любого медицинского вмешательства, лечения или диагностики. Побочные эффекты от приема лекарств, в том числе антибактериальных средств, – это самые частые случаи ятрогенных влияний на организм человека.
Побочные эффекты антибиотиков разнообразны. Их классифицируют по целому ряду признаков: по характеру проявлений, по степени тяжести, по времени возникновения, по механизму действия, по локализации пораженных органов и типу поврежденных тканей.
Эта классификация помогает врачам фиксировать побочное действие препаратов и принимать необходимые меры по их профилактике и лечению.
С тех пор как 1928 году Александр Флеминг выделил первый антибиотик пенициллин, было разработано и внедрено в клиническую практику множество антибактериальных препаратов. Они имеют природное или полусинтетическое происхождение, относятся к разным химическим группам и обладают различной активностью в отношении тех или иных микроорганизмов, в том числе и таких, которые способны стать причиной болезней человека и животных. Есть антибиотики широкого спектра действия – они способны подавлять рост очень большого числа самых разнообразных микроорганизмов – в первую очередь, бактерий.
Самые популярные из таких препаратов содержат в своей формуле бета-лактамное химическое кольцо – к ним относятся пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы. Наиболее частые побочные реакции на их прием – аллергия и обратимые симптомы нарушения нормальной микрофлоры пациента (жидкий стул, молочница). Как правило, для лечения большинства банальных инфекций назначают именно бета-лактамные антибиотики по причине их высокой безопасности и эффективности.
Для антибактериальных препаратов других фармакологических групп описаны более опасные и разнообразные побочные эффекты. Например, аминогликозиды нередко становятся токсичными в отношении почек и слухового нерва, тетрациклины нарушают функцию печени, вызывают искажение процессов формирования костной ткани у детей и уродства плода в случае приема этих лекарств беременными. Левомицетин способен нарушать кроветворение, макролиды – формировать холестаз, желтуху, глухоту, воспаление вен и нарушение нервно-мышечной проводимости.
Строго говоря, все известные на сегодняшний день антибиотики вредят организму. Поэтому их назначение должно быть оправдано пользой – способностью активно угнетать размножение болезнетворных бактерий.
Существуют ли группы антибактериальных препаратов, которые чаще других вызывают побочные эффекты? И если да, то почему?
Е.В.С. Все антибактериальные препараты вызывают побочные эффекты. Частота и тяжесть таких эффектов зависят от совокупности многих факторов – состояния здоровья пациента, его возраста и наличия тех или иных хронических заболеваний, обезвоженности, приема одновременно нескольких лекарств, фармакологического действия антибиотика, его дозы, продолжительности лечения и др.
Даже от питания человека может зависеть эффективность и безопасность лечения. Например, установлено, что употребление цитрусовых, особенно грейпфрута, влияет на преобразование компонентов лекарств в организме человека. Так, содержащиеся во фруктах фуранокумарины и, в меньшей степени, флавоноиды способны ингибировать основные ферменты, отвечающие за метаболизм лекарственных веществ, в том числе цитохром 450 3А4 (CYP3А4), преобразующий почти 50% лекарств. Эффект такого взаимодействия может быть двояким и зависит от того, как лекарственное вещество проявляет свою активность: метаболизируется ферментом до неактивной формы, либо наоборот, для оказания эффекта оно должно пройти преобразование, чтобы стать способным оказать лечебный эффект. В первом случае подавление активности цитохромов, необходимых для разрушения лекарств, служит увеличению содержания препарата в организме и повышению риска побочных эффектов. В другом случае возможно снижение эффективности лечения вплоть до полного его отсутствия.
Кроме того, фрукты и некоторые другие продукты могут затруднять всасывание лекарств из кишечника, супрессируя успешность лечения.
Наименее токсичными в отношении организма человека считаются антибактериальные средства, относящиеся к бета-лактамам (природные и синтетические пенициллины, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения) и макролидам. Остальные антибиотики более травматично влияют на органы и ткани, обратимо или необратимо нарушая их структуру и функции.
Надо отметить, что тяжелее всего побочные эффекты проявляются у пациентов с заболеваниями тех органов, в отношении которых наиболее токсично действует то или иное лекарство. Поэтому врачи, назначая антибактериальное лечение, обязательно учитывают эту особенность, называя ее «индивидуальным противопоказанием».
Обычно те или иные побочные эффекты антибиотиков являются следствием нескольких видов влияния на организм – изменения обмена веществ, токсичности, образования агрессивных в отношении нормальных клеток и других структур активных метаболитов, влияния на микробиом.
Так, к сожалению, прием антибиотиков из группы аминогликозидов (гентамицина, канамицина, тобромицина, амикацина и др.) может приводить к нарушениям функции почек (нефротоксическое действие), прием канамицина, стрептомицина, мономицина и др. опасен развитием глухоты, а лечение тетрациклинами, изониазидами, рифампицином нарушает работу клеток печени.
Несмотря на наличие неблагоприятных побочных эффектов, антибиотики из этих фармакологических групп все же назначаются, поскольку они позволяют вылечить инфекцию в случаях неэффективности потенциально более безопасных макролидов или бета-лактамных препаратов из-за природной или приобретенной нечувствительности к ним возбудителя болезни.
Какие побочные эффекты от приема антибиотиков наиболее опасны? Что делать пациенту, если возникла та или иная неблагоприятная реакция? И можно ли заменить один препарат на другой, если антибактериальная терапия остается актуальной для пациента?
Е.В.С. Наиболее опасными являются те побочные реакции, которые представляют угрозу жизни пациента. Первое место среди них, безусловно, занимает быстро развивающаяся аллергическая реакция – анафилактический шок. До 20% пострадавших умирают от него в течение нескольких десятков минут, несмотря на проводимое лечение.
Другая тяжелая аллергическая реакция – токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – развивается медленнее анафилаксии, но часто приводит к постепенному формированию полиорганной недостаточности, требует длительного лечения в стационаре и в сложных случаях может закончиться летальным исходом.
Существуют необратимые побочные воздействия лекарств на внутренние органы (почки – нефротоксический, печень – гепатотоксический, сердце – кардиотоксический эффект), они способны сформировать острые, то есть быстро возникающие, или хронические заболевания этих органов, приводя к недостаточности их функций и инвалидизации пациента.
Строго говоря, любой орган или ткань человека могут пострадать от побочного воздействия лекарства, что впоследствии приводит к ухудшению здоровья.
Отдельно надо упомянуть о тератогенном (вызывающим аномалии и пороки развития будущего ребенка) и эмбриотоксическом воздействии лекарств на плод, если их принимает беременная женщина. Установлено, что доксорубицин, тетрациклины и некоторые другие лекарства способны неблагоприятно воздействовать как на внутриутробное развитие плода, так и на новорожденного.
Важно знать, что при возникновении побочной реакции на антибиотик необходимо прекратить прием препарата и обратиться к врачу. Большинство побочных реакций проходят самостоятельно после отмены препарата и не требуют специального лечения. Однако только специалист может определить степень тяжести ятрогенного эффекта и его прогноз, сделать назначения с целью профилактики осложнений, если необходимо.
В случаях, когда, несмотря на возникновение побочного действия антибактериального препарата, состояние здоровья пациента требует продолжения антибактериальной терапии, врачи взвешивают предполагаемый риск и предполагаемую пользу от продолжения лечения. Далее либо лечение продолжают тем же лекарством, но принимая меры по коррекции осложнений, либо назначают препарат сходного терапевтического действия (в случае антибиотика – со сходным спектром чувствительной к нему микрофлоры), но не обладающий схожей токсичностью.
Что такое амоксициллин-ассоциированная сыпь? Действительно ли ее нельзя считать аллергической реакцией?
Е.В.С. Аминоциллин (или амоксициллин) — это антибиотик, который относится к группе полусинтетических пенициллинов. Его часто назначают для лечения различных инфекционных заболеваний у детей и взрослых, таких как ангина, пневмония, средний отит, пиелонефрит, а также при лечении укусов животных.
Одним из возможных побочных эффектов амоксициллина является сыпь, которая может развиться у 5-10% пациентов.
Механизм этой сыпи не изучен. Долгое время считалось, что данный побочный эффект возникает только у пациентов с инфекционным мононуклеозом – заболеванием, вызванным вирусом Эпштейна-Бар – и обусловлен особенным изменением иммунной системы под влиянием данного вируса. Но потом анализ клинических наблюдений привел к пониманию, что назначение амоксициллина на фоне других вирусных воспалительных заболеваний тоже может приводить к такого рода высыпаниям.
Морфологически амоксициллин-ассоциированная сыпь напоминает высыпания при кори. Она пятнисто-папулезная, сливного характера, не зудит или зудит совсем несильно. Эта сыпь возникает, как правило, на 3-5-е сутки приема антибиотика, проходит самопроизвольно через несколько дней, не опасна для жизни и здоровья пациента и не требует специального лечения.
Важной особенностью амоксициллин-ассоциированной сыпи в отличие от аллергии, является тот факт, что она формируется без последующей иммунологической памяти, и назначение в будущем препаратов бета-лактамной группы может не приводить к повторным высыпаниям.
Однако необходимо помнить, что амоксициллин способен вызвать и истинную аллергическую реакцию, в том числе опасную для жизни аллергию немедленного типа.
Обычно проявления аллергии возникают при первом в жизни больного назначении лекарства на 5-7-е сутки приема, а при повторных курсах гораздо раньше (возможно даже через несколько секунд или минут после приема амоксициллина). По характеру высыпаний аллергия на амоксициллин чаще является крапивницей. Волдыри сильно чешутся, постоянно возникают все новые элементы сыпи. Если прием лекарства не прекращен и не оказана адекватная медицинская помощь, симптомы аллергии усугубляются ангионевротическим отеком, а в тяжелых случаях – анафилактическим шоком.
Самостоятельно провести дифференциальную диагностику данной сыпи непросто. Для этого требуются специальные знания и клинический опыт. Если во время приема амоксициллина вы заметили высыпания на коже, необходимо прекратить прием препарата и обратиться к врачу. Если сыпь сопровождается затрудненным дыханием, отеками лица и шеи, кашлем, нарушением сознания, и симптомы нарастают быстро, то необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи.
Мы часто слышим, что лекарственные препараты и их дозы нужно подбирать с учетом индивидуальных особенностей пациента. Относится ли это к антибиотикам? Может ли врач заранее оценить риск возникновения побочных реакций организма, например, с помощью каких-то диагностических методов или другим способом? Нужен ли мониторинг приема тех или иных антибиотиков у каких-то групп пациентов? Или говорить о предрасположенности к нежелательным реакциям можно только постфактум?
Е.В.С. Назначая любое лекарство, врач, основываясь на знаниях фармакологии и информации об особенностях действия конкретного препарата, оценивает вероятность развития побочных эффектов и соотносит ее с предполагаемой пользой от лечения. Польза всегда должна значительно превышать гипотетический вред. Только в этом случае медикамент будет прописан.
Мониторинг безопасности и эффективности приема антибиотиков необходим всем пациентам. Под наиболее пристальным контролем находятся лица, у которых риск развития побочных эффектов лечения и его осложнений особенно высок. Это пожилые люди, пациенты с хроническими заболеваниями внутренних органов, беременные и кормящие женщины, дети, аллергики, пациенты со сниженным иммунитетом и те больные, которые получают одновременно несколько препаратов из-за возможности взаимодействия назначенных лекарственных веществ между собой, что потенциально опасно развитием дополнительных побочных эффектов.
Выбор наименования, дозы и продолжительности приема антибактериального препарата рассчитываются врачом индивидуально для каждого больного. Они зависят от особенностей предполагаемого возбудителя заболевания, спектра его антибактериальной чувствительности, цели лечения, тяжести клинических проявлений, веса и возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и многих других факторов.
Мониторинг подразумевает оценку в динамике жалоб пациента, его клинического состояния, наличия или отсутствия симптомов побочного действия медикаментов. При необходимости проводят исследования крови и мочи пациента, а также другие лабораторные или инструментальные тесты.
Так, например, для оценки эффективности терапии бактериального синусита или пневмонии, контролируют изменение самочувствия пациента, динамику симптомов интоксикации (показатели температуры тела, болей, слабости, озноба, потливости и т.д.), а также проводят контрольные снимки пораженной области. Из лабораторных анализов самыми популярными являются клинический анализ крови (особое внимание уделяют состоянию кроветворения и изменениям лейкоцитарной формулы – уменьшение доли нейтрофилов и рост лимфоцитов говорит о положительной динамике бактериального воспаления, увеличение содержания эозинофилов может расцениваться как начало выздоровления).
