Климактерический синдром: особенности течения, варианты диагностики и лечения

Период климактерия – физиологический процесс угасания репродуктивной функции у женщин. Однако, будучи физиологическим, он значительно снижает качество жизни, на его фоне могут развиться вегетативно-сосудистые, психические и обменно-эндокринные нарушения. Но если наши бабушки и мамы были вынуждены просто смириться с симптомами менопаузального старения и терпеть их, то современная медицина дает женщинам возможность уменьшить их проявления и оставаться социально активными. Об этом нам рассказала врач-эндокринолог, к.м.н. Екатерина Евгеньевна Губернаторова.

На сегодняшний день под термином «менопауза» подразумевается окончательное прекращение менструальных циклов у женщин (аменорея). Из этого определения понятно, что мы имеем дело с ретроспективным клиническим диагнозом, который устанавливается не ранее чем через год после последней самостоятельной менструации. Естественная менопауза означает окончательное прекращение менструальных циклов в результате потери фолликулярной активности яичников, то есть отсутствия яйцеклеток. Однако она не наступает внезапно – ей предшествует ряд изменений, происходящих в женском организме.

У каждой женщины с рождения есть определенное количество яйцеклеток (овариальный резерв), заложенное генетически. Если у мамы было мало яйцеклеток, и менопауза у нее наступила рано, то, вероятно, так же будет и у дочери. Увеличить число яйцеклеток невозможно, зато его можно уменьшить. Кроме «потери» яйцеклеток с каждой менструацией этот процесс могут ускорить курение, применение химиотерапевтических препаратов, облучение, резекция яичников, удаление кист яичников, при котором удаляется часть тканей яичника, некоторые заболевания.

Менопаузальный переход начинается за 7-9 лет до последней менструации. В 2001 году рабочая группа экспертов разработала классификацию стадий старения репродуктивной системы (STRAW – Stages of Reproductive Aging Workshop), где была предложена терминология и система критериев, которые широко применялись как в научных исследованиях, так и в клинической практике. Спустя 10 лет эти критерии были дополнены с учетом новых данных о репродуктивном старении, и теперь классификация носит название STRAW +10.

Однако в STRAW+10 клинические признаки отдельных стадий старения репродуктивной системы ограничены изменениями менструального цикла и приливами, в то время как практикующему врачу нередко приходится сталкиваться с целым комплексом симптомов и признаков. Кроме того, в этот период возникает необходимость решения таких важных и сложных проблем, как контрацепция, аномальные маточные кровотечения и оценка первых (нередко субклинических) признаков возможных болезней старения, функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Чем ближе к менопаузе, тем больше истощается овариальный резерв (уменьшается число яйцеклеток), постепенно повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), снижается уровень антимюллерова гормона. Начало менопаузального перехода может протекать бессимптомно. Хотя некоторые женщины отмечают укорочение менструального цикла. А врачи наблюдают повышение ФСГ в ранней фолликулярной фазе и одновременное парадоксальное повышение концентрации гормона эстрадиола, что может свидетельствовать о раннем созревании яйцеклетки. Последняя менструация приходит, когда созревает последняя яйцеклетка. Через год после этого мы констатируем менопаузу.

Наиболее ранним нарушением, характерным для климактерического периода, является ухудшение качества сна – частые пробуждения отмечают даже женщины с регулярным менструальным циклом (причем это нарушение сна обычно наблюдается в начале и в конце цикла). В целом около 30% женщин в этот период жалуются на «плохой сон», а это в свою очередь связано с повышенным риском развития артериальной гипертензии, в том числе форм, резистентных к лечению.

Еще один предвестник наступления менопаузального перехода – снижение эмоционального фона. Симптомы депрессии, тревожность, частая смена настроения могут манифестировать даже у тех женщин, которые никогда не были склонны к эмоциональной лабильности.

За несколько лет до последней менструации может наблюдаться снижение полового влечения и сексуальная дисфункция. Однако следует помнить, что помимо гормональных изменений, на сексуальное поведение женщин среднего и старшего возраста влияют и другие факторы, включая некоторые заболевания (например, артериальную гипертензию или заболевания суставов), физическое, ментальное благополучие и качество партнерских взаимоотношений. Поэтому снижение либидо нельзя считать четким маркером приближающегося климакса.

Классический симптом менопаузы – вазомоторные расстройства, такие как приливы и ночная потливость. Согласно данным статистики около 75% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жалобы на приливы, которые субъективно воспринимаются как внезапное ощущение жара или тепла, разлитого по верхней половине туловища. Нередко они сопровождаются покраснением кожи, повышенным потоотделением (гипергидрозом) и учащенным сердцебиением. В среднем продолжительность прилива составляет 3-4 минуты, однако описаны случаи, когда прилив может длиться до часа. Как правило, вазомоторные симптомы заканчивается в течение 10 лет после менопаузального перехода, но в моей практике были пациентки, которые и в 80, и в 90 лет испытывали приливы и считали, что это важная жалоба. Вазомоторные расстройства значительно ухудшают качество жизни, заставляя одеваться не по погоде, часто менять одежду, волноваться на счет того, что окружающие заметят прилив, а частые ночные приливы усугубляют фрагментацию сна и не позволяют выспаться.

Несколько позднее – в среднем через 5 лет после наступления менопаузы – лидирующими могут стать мочеполовые симптомы (зуд, жжение, сухость во влагалище, болезненность во время половых контактов (диспареуния), дизурия). Они объясняются снижением уровня эстрогенов (эстрогены, как известно, способствуют росту и развитию эпителия мочеполовой системы), в результате чего развиваются атрофические изменения урогенитального тракта.

С менопаузальным переходом может быть связан дебют гипертонии, то есть стойкого повышения артериального давления. Причем самостоятельно АД не снижается и это состояние требует медикаментозного лечения.

Как правило, к врачу-эндокринологу приходят женщины, испытывающие яркие симптомы, например, приливы. Однако пациентки с климактерическими проявлениями могут обратиться не только к эндокринологу, но и к психиатру с жалобами на тревожные или депрессивные расстройства, к урологу или гинекологу – с жалобами на сухость, жжение в интимной зоне, недержание мочи, к неврологу – с жалобой на повышение АД, постоянную усталость, головокружение, которые могут быть проявлением нарушения сна.

Диагностические исследования направлены на подтверждения факта наступления менопаузы. Для определения стадии старения репродуктивной системы выполняют гормональные исследования. Определение уровня ФСГ в сыворотке крови необходимо женщинам до 45 лет с менопаузальными симптомами (приливами, урогенитальными проявлениями), нарушением менструального цикла, например, отсутствием менструаций или нерегулярными менструациями (цикл более 38 дней или менее 24 дней, вариабельность цикла составляет более 7 дней для женщин моложе 42 лет и более 9 дней для женщин 42-45 лет), а также после удаления матки и ее придатков.

Кроме того, определение уровня ФСГ врачи рекомендуют пациенткам старше 45 лет с синдромом поликистозных яичников, абляцией эндометрия или женщинам, нуждающимся в дифференциальной диагностике причин аменореи.

Поскольку клиническая картина приливов очень похожа на тиреотоксикоз, всем женщинам с вазомоторными проявлениями рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) для исключения дисфункции щитовидной железы как причины нарушения менструального цикла, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости и изменения веса.

Мы знаем, что менопауза способна приводить к ухудшению состояния костной ткани и остеопорозу. Поэтому при наличии у женщины факторов риска (недостаточного потребления кальцийсодержащих продуктов, синдрома мальабсорбции, аутоиммунных заболеваний), низкотравматических переломов (при падении с высоты своего роста) в анамнезе, а также пациенткам с ожирением назначают исследование уровня 25-ОН витамина D и кальция общего в крови. Это исследование позволяет определить стратегию медикаментозной поддержки и оценить необходимость проведения инструментальных исследований.

Женщинам с аменореей (отсутствием менструации в течение 6 месяцев) назначают исследование уровня пролактина с целью исключения гиперпролактинемии.

Всем женщинам показано проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки и определение ДНК вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала для скрининга поражений шейки матки.

Женщинам с вульвовагинальной атрофией возможно определение рН отделяемого слизистой оболочки влагалища. Пап-тест (мазок по Папаниколау) — это анализ, который позволяет выявить предраковые изменения клеток или рак уже на ранней стадии.

Если говорить об инструментальных исследованиях, то перед назначением менопаузальной гормональной терапии обязательно выполняют УЗИ органов малого таза с определением толщины эндометрия, которая должна быть не более 4 мм.

При подозрении на развитие остеопороза и высокой вероятности переломов, рассчитанной с помощью калькулятора FRAX, показано проведение двуэнергетической денситометрии.

Очень важно оценить состояние молочных желез. Проведение рентгеновской маммографии в двух проекциях для выявления патологии молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно необходимо выполнять каждые 2 года. При этом проведение ультразвукового исследования не является обязательным и выполняется по показаниям.

Сначала хотелось бы объяснить, почему мы называем терапию гормонами в период менопаузы менопаузальной гормональной терапией, а не заместительной гормональной терапией (ЗГТ). ЗГТ – это восполнение той гормональной составляющей, которая является физиологичной, например, при гипотиреозе назначают левотироксин или при надпочечниковой недостаточности назначают гидрокартизон – это заместительная гормональная терапия.

В норме в менопаузе уровень эстрогенов и прогестагена снижается. Цель МГТ – частично восполнить сниженную функцию яичников при дефиците половых гормонов, используя минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые реально улучшили бы общее состояние женщин и обеспечили бы профилактику поздних обменных нарушений.

В чем секрет применения менопаузальной гормональной терапии? В том, что мы имитируем минимальное количество гормонов, которое стимулирует рецепторы на гипоталамусе, что в свою очередь уменьшает и количество приливов, и их выраженность. Стимуляция рецепторов на эпителии урогенитального тракта профилактирует развитие вульвовагинальной атрофии. Стимуляция эстрогеновых рецепторов костной ткани замедляет снижение ее плотности.

МГТ обычно показана женщинам с естественной или хирургической менопаузой, испытывающим беспокоящие вазомоторные и/или вульвовагинальные симптомы, а также в качестве профилактики остеопороза у женщин моложе 60 лет. МГТ назначают при наличии синдрома преждевременной недостаточности яичников, ранней менопаузе и в случае двусторонней овариэктомии в раннем возрасте (до 40 лет). В настоящее время научно обоснована так называемая временная гипотеза: начинать МГТ у женщин моложе 60 лет при длительности постменопаузы менее 10 лет.

У МГТ, как и у многих лечебных стратегий, есть противопоказания, в том числе и абсолютные:

• кровотечение из половых путей неясного генеза;
• рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе);
• диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые, злокачественные новообразования (опухоли эндометрия, яичников, матки);
• острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных печеночных ферментов);
• злокачественные опухоли печени;
• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе, в том числе тромбоз глубоких вен;
• тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения;
• миомы матки с субмукозным расположением узла;
• наличие полипа эндометрия до его удаления;
• аллергия к компонентам МГТ;
• кожная порфирия;
• прогестагензависимые новообразования, например, менингиома (для гестагенов).

Как мы видим, противопоказаний достаточно много, поэтому перед назначением МГТ рекомендуется комплексное обследование женщин с целью их выявления и определения риска возможных нежелательных явлений. Оно включает:

• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• проведение маммографии;
• выполнение биохимического анализа крови для исключения сахарного диабета;

контроль АД,

Пап-тест (мазок по Папаниколау).

Различают несколько форм препаратов для МГТ: пероральные и трансдермальные средства. Монотерапия эстрогенами возможна только в случае проведенной ранее гистерэктомии, поскольку прогестагеновый компонент необходим для защиты эндометрия. Локальная (трансдермальная) терапия эстрогенами в более позднем возрасте (старше 60 лет) возможна при наличии признаков вульвовагинальной атрофии. Врачи стараются отдавать предпочтение трансдермальному пути введения гормонов, поскольку в этом случае препарат не проходит через печень и, соответственно, риски в отношении тромбообразования, влияния на молочные железы значительно снижаются.

Важно отметить, что каждой пациентке МГТ подбирается строго индивидуально с учетом не только анамнеза, потребности в контрацепции, сопутствующих заболеваний, но нередко и ее предпочтений.

Женщина, получающая МГТ, должна быть под динамическим наблюдением врача. Это позволит специалисту оценивать эффективность и переносимость терапии: сначала через 1-2 месяца после начала лечения, далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год на фоне приема МГТ.

При проведении МГТ врач осуществляет контроль терапии с помощью ряда исследований:

• биохимических показателей крови;
• УЗИ органов малого таза с контролем толщины эндометрия;
• маммографии (ежегодно);
• оценки показателей клинического анализа крови;
• контроля артериального давления.

По показаниям могут быть проведены УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия, исследование системы гемостаза, определение концентрации Д-димера в крови. Возможно, что при подозрении на полигенную тромбофилию потребуются определение полиморфизма протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации в гене фактора V фактора свертывания.

В медицинской научной литературе много данных об эффективности немедикаментозных стратегий в контроле симптомов менопаузы. Они могут стать эффективными для женщин, имеющих противопоказания к МГТ или для противниц МГТ.

Например, снижение массы тела до нормальных значений имеет четкую связь с уменьшением степени тяжести и количества вазомоторных симптомов. Напомню, что во время менопаузального перехода в среднем женщина набирает около 5 кг.

Использование когнитивно-поведенческой терапии, клинический гипноз, акупунктура доказано уменьшают количество и тяжесть приливов.

Умеренные физические нагрузки особенно в вечернее время у женщин в пери- и постменопаузе связаны со снижением числа приливов, улучшением качества жизни, когнитивных способностей и физических функций. Поэтому кардионагрузки, прогулки на свежем воздухе, плавание являются очень важной составляющей снижения выраженности менопаузального синдрома.

Имеются данные об эффективности применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина у женщин с климактерическим синдромом. Иными словами, антидепрессанты могут помочь в стабилизации не только психоэмоционального состояния, но и в контроле вазомоторных симптомов.

На сегодняшний день появилась информация об эффективности полипептидов шишковидной железы крупного рогатого скота, которые блокируют структуры гипоталамуса, участвующие в формировании вазомоторных симптомов, то есть во время их приема частота приливов снижается.

Растительный препарат экстракт корневищ цимицифуги кистевидной (Воронец Кистевидный) не является фитоэстрогеном в классическом его понимании, действует через рецепторы серотонина, дофамина и норадреналина в головном мозге, влияя на гипоталамус и уменьшая количество приливов. Таким образом, его можно считать альтернативой гормональной терапии в случаях, когда она невозможна или нежелательна.

Касательно непосредственно фитоэстрогенов – они являются эстрогеноподобными веществами и стимулируют эстрогеновые рецепторы. Однако их применение при эстрогензависимых состояния до сих пор вызывает дискуссии.

Надо помнить, что ни фитоэстрогены, ни экстракт цимицифуги, ни полипептиды крупного рогатого скота не оказывают влияние на развитие профилактики остеопороза и вульвовагинальной атрофии.

Примерно 70% женщин испытывают климактерический синдром. Да, он генетически детерминирован – как протекала менопауза у мамы, зачастую так же она протекает у дочери. Однако выраженность симптомов климактерия во многом зависит от ведения здорового образа жизни, контроля веса, статуса питания. Чем больше физическая нагрузка, чем больше женщина двигается, тем меньше тяжесть климактерических проявлений. Кроме того, в наши дни у женщин есть большой арсенал как гормональных, так и негормональных средств, способных купировать симптомы менопаузы и обеспечить пациентке высокое качество жизни и работоспособность даже в возрасте 60+.