Нарушения функции щитовидной железы у беременных

Установлено, что патология щитовидной железы (ЩЖ) у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Соответственно, не застрахованы и беременные. О том, что происходит со ЩЖ в период беременности, какие изменения следует считать патологическими, как они влияют на здоровье матери и плода, какие алгоритмы лечения существуют и всегда ли щитовидную железу нужно лечить? Помочь разобраться в этих вопросах мы попросили врача-эндокринолога, к.м.н. Светлану Владимировну Лесникову.

В норме с первых дней беременности функциональная активность щитовидной железы повышается. Это обусловлено несколькими факторами. В первую очередь речь идет о стимуляции ЩЖ хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ). ХГЧ обладает структурным сходством с тиреотропным гормоном (ТТГ) – основным гормоном гипофиза, который регулирует функцию ЩЖ, стимулируя выработку тиреоидных гормонов. И во время беременности ХГЧ начинает оказывать ТТГ-подобные эффекты. Структурное сходство двух гормонов (ХГЧ и ТТГ) как раз и объясняет стимулирующий эффект ХГЧ по отношению к ЩЖ. Такое действие ХГЧ направлено на повышение у беременной продукции гормона щитовидной железы тироксина (Т4), проникающего через плаценту от матери к плоду и необходимого для плода в первые недели внутриутробного развития, когда его ЩЖ еще не начала работать. При нормальной беременности уровень тироксина увеличивается примерно на 30% (напомним, что у плода ЩЖ формируется и начинает функционировать только к 15-16-й неделе эмбрионального развития). Тиреоидные гормоны участвуют в закладке всех органов и систем плода, особенно центральной нервной системы (ЦНС), в энергетических процессах, протекающих во всех клетках, особенно в делящихся клетках на ранних сроках беременности, поэтому адекватное количество тироксина крайне необходимо в первом триместре. Следует отметить, что на фоне активности ХГЧ уровень тиреотропного гормона (ТТГ) может снижаться, иногда даже ниже референсных значений, что является вариантом нормы и в большинстве случаев не должно вызывать тревоги.

Существуют и дополнительные факторы, которые оказывают стимулирующее воздействие на щитовидную железу помимо ХГЧ. К ним относится повышение уровня женских половых гормонов эстрогенов, которые, в свою очередь, повышают уровень связывающих гормоны белков (для щитовидной железы основным белком является тироксинсвязывающий глобулин), что приводит к повышению общих (связанных с белками) фракций тиреоидных гормонов (общего Т4 и общего Т3) выше референсных значений, рассматривается как физиологические изменения и не требует коррекции.

Еще один фактор – усиление дейодирования тироксина в плаценте, необходимое для того чтобы, йод проникал через плацентарный барьер к плоду и участвовал в работе его щитовидной железы. Кроме того, усиливается экскреция йода с мочой, что также активно стимулирует работу ЩЖ и требует приема профилактических доз йодида калия беременной женщиной, включая период грудного вскармливания. Кстати, нередко отмечаемое увеличение объема щитовидной железы у беременных, связанное со стимуляцией ЩЖ за счет приведенных выше факторов, в подавляющем большинстве случаев рассматривается как вариант нормы, и после родов ЩЖ возвращается к своим физиологическим размерам – тем, которые были до беременности.

Сейчас многие женщины, внимательно относясь к своему здоровью и готовясь к беременности, проверяют, в том числе, и состояние щитовидной железы. Однако даже при нормальных показателях ЩЖ до беременности гарантии, что на фоне беременности она продолжит функционировать без нарушений, нет. Именно поэтому в первом триместре беременности рекомендуется проверять уровень ТТГ.

Особенно это касается женщин из групп риска – тех, у кого когда-то ранее, хотя бы однократно было выявлено повышение ТТГ при плановом обследовании с последующей спонтанной его нормализацией, или у кого были заболевания ЩЖ в семейном анамнезе у близких родственников, а также если ранее выявлялись изменения других показателей состояния ЩЖ, например, были повышены антитела к щитовидной железе (антитела к тиреоидной пироксидазе (АТ-ТПО) или антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ)). Так, у женщин – носительниц антител риск патологического изменения функции щитовидной железы во время беременности выше, чем у остальных. Более того, им следует выполнять оценку функции ЩЖ в динамике даже при нормальном уровне ТТГ в 1-ом триместре, причем как на протяжении всей беременности, так и после родов (в течение года), когда может развиться послеродовый тиреоидит. Послеродовый тиреоидит – это состояние, при котором могут отмечаться последовательные фазовые изменения функции ЩЖ: от тиреотоксической фазы (повышения функции ЩЖ) до гипотиреоидной (снижения функции ЩЖ), как правило, проходящие самостоятельно, но способные вызывать повышенную тревожность наших пациенток при обнаружении ими подобных изменений в анализах. Необходимо помнить про высокую вероятность (примерно у половины женщин – носительниц антител к ЩЖ) развития послеродового тиреоидита и происходящие изменения функции ЩЖ в течение года после родов. Врачам следует правильно интерпретировать эти состояния во избежание назначения женщине в период лактации ряда препаратов, проникающих в грудное молоко и потенциально опасных для ребенка, или во избежание необоснованных рекомендаций по преждевременному прекращению грудного вскармливания.

Сразу отмечу, что различные нарушения функции ЩЖ во время беременности встречаются относительно нечасто.

На первом месте, пожалуй, стоит гипотиреоз (снижение функции ЩЖ), который развивается примерно у 2% женщин и в большинстве случаев протекает с незначительным повышением ТТГ в субклинической форме, то есть бессимптомно. Однако гипотиреоз может быть и манифестным, тот есть с более выраженным повышением уровня ТТГ и более значимым влиянием на течение беременности и развитие плода.

При повышенной функции ЩЖ мы говорим о тиреотоксикозе, или гипертиреозе. У беременных он развивается редко – примерно 1-2 случая на 1000 женщин. Причиной патологического тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб (ДТЗ), или болезнь Грейвса, и это состояние во время беременности требует лечения. Важно помнить, что патологический гипертиреоз следует дифференцировать с физиологическим – гестационным (то есть вызванным беременностью) гипертиреозом, который встречается у 2-3% беременных, не требует лечения и проходит самостоятельно. Для постановки точного диагноза обычно помогает оценка анализов в динамике либо углубленное обследование пациентки. При гестационном гипертиреозе уровень гормонов постепенно снижается и приходит в норму в течение 2-4 недель самостоятельно, без дополнительного лечения. При патологическом состоянии такого не происходит, поэтому требуется назначение терапии. Еще один важный дифференциально-диагностический признак этих двух состояний – специфические антитела к рецепторам ТТГ, или АТ-рТТГ – при патологическом тиреотоксикозе (при ДТЗ) они часто бывают повышены.

В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с незначительными нарушениями, которые не влияют на течение беременности и здоровье ребенка.

Однако манифестные формы первичного гипотиреоза, когда уровень ТТГ выше 10 мЕд/л, или тяжелые формы тиреотоксикоза (крайне низкий уровень ТТГ и значимо повышенные Т4 св. и Т3 св.) способны осложнить течение беременности. Так, существует риск невынашивания беременности (т.е. самопроизвольного выкидыша), неразвивающейся (замершей) беременности, преждевременных родов, анемии. Кроме того, продолжаются дискуссии и исследования по поводу роли гипотиреоза в интеллектуальном развитии ребенка. Хочу отметить, что при проведении метанализа крупных исследований доказательств влияния субклинического гипотиреоза на ментальное здоровье получено не было. При манифестном гипотиреозе риск такого влияния повышается, но это заболевание встречается у беременных редко, его своевременная коррекция дает хорошие результаты, и такие случаи требуют дальнейшего изучения.

Важно понимать, что те или иные изменения функции щитовидной железы не являются показанием к прерыванию беременности при случайном выявлении их на ранних сроках гестации. Практически любую дисфункцию можно скорректировать, а при правильном и своевременном лечении вероятность наступления каких-либо последствий для матери и будущего ребенка крайне мала.

При наличии у женщины патологии ЩЖ ее подготовка к беременности должна включать консультацию с врачом-эндокринологом. Если мы говорим о гипотиреозе, то врач корректирует дозу левотироксина для достижения целевых показателей ТТГ уже на этапе планирования беременности, а также устанавливает дозу этого препарата на период беременности.

Если у женщины диффузный токсический зоб (ДТЗ), то на этапе планирования беременности необходимо добиться состояния ремиссии. Еще несколько лет назад таким женщинам рекомендовалось радикальное лечение диффузного токсического зоба, то есть хирургическое удаление или терапию радиоактивным йодом. В настоящее время при нетяжелом течении заболевания ограничиваются лекарственными препаратами, стараясь уменьшить их дозу до минимальной или вовсе отменить сразу, как только женщина узнает о наступлении беременности. Мониторинг ТТГ (и по показаниям Т4 св.) проводится регулярно: в первом триместре каждые 3-4 недели, а затем каждые 4-6 недель на протяжении беременности. В послеродовом периоде контроль функции ЩЖ необходимо продолжать регулярно.

Хочется отметить, что на фоне беременности происходит снижение активности всех аутоиммунных процессов, включая диффузный токсический зоб. В результате чего его медикаментозное лечение может быть отменено. Однако любая отмена все равно требует постоянного контроля состояния функции ЩЖ. Рецидив диффузного токсического зоба после родов нередко все же возникает, и алгоритм его терапии тот же, что и до беременности.

Отдельно нужно сказать о мониторинге функции ЩЖ у женщин с антителами к щитовидной железы (АТ-ТПО и АТ-ТГ). Это состояние не является патологией ЩЖ, у этих пациенток не всегда отмечаются клинические проявления явного тиреоидита, но они находятся в группе риска, поэтому им рекомендован контроль уровня ТТГ хотя бы один раз в триместр и в течение года после родов под наблюдением врача-эндокринолога.

Клинические проявления гипотиреоза, как правило, неспецифичны, то есть могут отмечаться и у людей без гипотиреоза, кроме того, гипотиреоз может протекать вообще без явных симптомов, поэтому точно диагностировать его можно только по анализу уровня ТТГ.

А вот симптомы патологического тиреотоксикоза при ДТЗ могут быть вполне очевидными. К ним относят тахикардию, тремор рук, потливость, одышку, тревожность, выраженный токсикоз беременных, резкое снижение массы тела. Этот симптомокоплекс позволяет заподозрить развитие тиреотоксикоза (хотя необходимо помнить, что симптомы могут присутствовать и при здоровой беременности при обычном токсикозе). Замечу, что физиологический (гестационный) тиреотоксикоз не сопровождается перечисленными клиническими проявлениями. Дифференциальную диагностику в подобной ситуации проводит врач-эндокринолог.

Отдельно хочу сказать об уровне основного тиреоидного гормона тироксина (Т4 свободного). Многие годы проводились его исследования во время беременности и было доказано, что у многих женщин с увеличением срока беременности уровень этого гормона начинает снижаться. Последние работы показали, что примерно у 70% здоровых беременных женщин Т4 в третьем триместре оказывается ниже референсных значений. Однако установлено, что такие показатели нельзя считать патологическими, поскольку снижение связано с особенностями иммунометрических измерений малых молекул Т4 в крови, которые на фоне беременности могут показывать ложнозаниженные результаты при отсутствии реального его снижения. В этой связи было предложено пересмотреть референсы для Т4 свободного у беременных. Таким образом, в настоящее время активное определение Т4 св. у беременных не показано. Исключение составляет необходимость дифференцировать патологический и гестационный тиреотоксикоз – в этом случае исследование уровня Т4 св. назначают в первом триместре беременности и оценивают его далее в динамике.

Поскольку во время беременности происходит необходимое для развития плода повышение продукции тироксина (Т4), о чем мы говорили ранее, то терапия гипотиреоза несколько меняется по сравнению с периодом до беременности. Это подразумевает коррекцию (увеличение) дозы лекарственного препарата левотироксина – синтетического аналога Т4.

При диффузном токсическом зобе (ДТЗ) схема лечения тоже меняется. Например, во время беременности противопоказана одна из имеющихся схем терапии ДТЗ с использованием двух препаратов. Беременным возможно назначение лишь одного из них (только тиреостатика), причем в минимально допустимой дозировке. Если же женщина находится в периоде ремиссии, то в первом триместре тиреостатики стараются вовсе отменить под обязательным контролем ТТГ и Т4 свободного, при нарастании Т4 св. прием препарата возобновляют.

Женщинам – носительницам антител к ЩЖ (АТ-ТПО, АТ-ТГ) при увеличении показателей уровня ТТГ рекомендуется назначать левотироксин. Для них целевым уровнем считается ТТГ ниже 2.5 мЕд/л, в сравнении с женщинами без антител к ЩЖ, для которых целевой ТТГ принят менее 4 мЕд/л, что доказано последними крупными метаанализами.

Так, мы видим, что терапия патологии ЩЖ до и во время беременности отличается. Однако коррекцию должен осуществлять только врач-эндокринолог, имеющий опыт работы с беременными с патологией ЩЖ, и только после грамотной интерпретации полученных анализов, которые имеют порой принципиальные различия с оценкой их вне беременности.

Кроме обсуждения патологии ЩЖ необходимо не забывать об обязательном приеме профилактических доз йодида калия на протяжении всей беременности и в периоде грудного вскармливания. Прием йода рекомендован и за 3 месяца до зачатия на этапе прегравидарной подготовки. Йодид калия противопоказан только женщинам с ДТЗ.

Йодид калия – необходимый микроэлемент для нормальной работы ЩЖ плода и новорожденного, а также ЩЖ здоровой беременной и кормящей женщины. Прием йодида калия осуществляется в составе поливитаминных комплексов для беременных или отдельно в виде монотерапии препаратами йодида калия или в комплексе с фолиевой кислотой, также необходимой для нормальной закладки органов центральной нервной системы плода.