Холестерин: «хороший» и «плохой»!

Выдающийся российский ученый-патолог и врач Николай Николаевич Аничков стал первым, кто в 1913 году продемонстрировал, что большое количество холестерина приводит к развитию атеросклероза. То есть холестерин «плохой»! Именно тогда родилась холестериновая теория атерогенеза. При этом холестерин необходим для нормального функционирования организма и играет ряд важных функций. Значит, холестерин «хороший»! Разобраться в этом вопросе нам помогла врач-терапевт, к.м.н. Светлана Алимовна Галлямова.

Правильное научное название холестерина – холестерол. Но в литературе и в обиходе, в том числе в медицинских кругах, чаще используется обозначение «холестерин», поэтому и мы его будем называть именно так. Холестерин – это жизненно необходимое нашему организму жироподобное вещество. В отличие от жиров (белков, углеводов) организм не использует его как источник калорий. Функция холестерина в другом.

В организме человека существует два источника холестерина: примерно 20% поступает извне (экзогенным путем) с пищей в количестве около 0,5 г/сут., и примерно 80% (около 1,5-2 г/сут.) синтезируется в печени и в меньшей степени в тонком кишечнике и коже – это эндогенный холестерин. Большое количество холестерина содержится в жирных сортах мяса и птицы (например, свинине, баранине, утке), колбасах, сосисках, субпродуктах, яйцах, молочных продуктах высокой жирности. Потребление этих продуктов стоит ограничить людям с повышенным уровнем холестерина. В продуктах растительного происхождения холестерина нет. Кроме того, за счет содержания пищевых волокон (клетчатки) фрукты, овощи, ягоды, грибы, бобовые, цельнозерновые крупы могут замедлять всасывание, а значит снижать уровень холестерина в организме. Если в рационе много холестерина, то синтез собственного холестерина значительно уменьшается. И наоборот – при недостатке экзогенного холестерина организм начинает синтезировать его в больших количествах. Таким образом наш организм регулирует уровень холестерина.

Каковы же функции холестерина в организме? Во-первых, он является строительным материалом – составляет основу клеточных оболочек (мембран) и миелиновых волокон. Образуя так называемый холестериновый каркас, холестерин обеспечивает прочность клетки и защищает внутриклеточные структуры от разрушения. Миелиновые волокна – это изоляционный материал, который покрывает аксоны, проводящие нервный импульс от тела нерва к другим нервным клеткам и тканям. Миелиновая оболочка обеспечивает более высокую скорость прохождения нервных импульсов и защищает нервные волокна от повреждений.

Во-вторых, холестерин является предшественником для синтеза некоторых гормонов (половых гормонов: женских – эстрогена и прогестерона и мужских – тестостерона, а также гормонов надпочечников: кортикостероидов – кортизола и альдостерона), витамина D и желчных кислот.

И третья функция – пищеварительная – она заключается в том, что желчные кислоты участвуют в переваривании жирной пищи, а холестерин входит в их состав.

Около 90% всего холестерина в организме содержится в тканях и лишь около 10% в крови. Поскольку сам по себе холестерин нерастворим в воде, он не может самостоятельно проникать в клетки – для этого ему нужен «транспорт». Для транспортировки он использует комплексы липопротеидов (их еще иногда называют липопротеинами). Сердцевина (ядро) такого белково-жирового комплекса содержит гидрофобные (нерастворимые) холестерин и триглицериды (триглицериды – это разновидность жиров, которые организм использует как источник энергии). В состав поверхностного слоя этого комплекса кроме жиров входят белки (апопротеины). Такая структура обеспечивает холестерину возможность проникновения внутрь клетки. Апопротеины связываются со специфическими белками, расположенными на мембране клеток, и осуществляют перенос липопротеида внутрь клетки-мишени, где осуществляется его метаболизм.

Различают несколько разновидностей липопротеидов – липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). В сумме холестерин, находящийся в этих структурах в крови и определяемый в лабораториях, называется общим холестерином. Липопротеиды отличаются между собой по размеру, плотности, относительному содержанию холестерина, триглицеридов, белков и выполняемым функциям. ЛПНП и ЛПОНП транспортируют холестерин от печени к тканям. ЛПВП транспортируют холестерин от тканей к печени для последующей переработки и выведения из организма. ЛПНП и ЛПОНП, циркулируя в крови, при определенных условиях могут откладываться на внутренней стенке артерий и вызывать образование атеросклеротических бляшек, сужая тем самым просвет сосуда и нарушая кровоснабжение тех или иных органов и тканей. Именно тот холестерин, который находится в этих структурах, называют «вредным». ЛПВП, как я уже говорила, захватывают холестерин из тканей и доставляют его обратно в печень для последующей переработки и выведения, препятствуя тем самым развитию атеросклероза, – «захваченный» ими холестерин «полезный».

При выполнении анализа оценивается холестерин, который находится в крови. Чаще всего для его оценки используется анализ на так называемый липидный спектр, или липидограмма. Исследование включает в себя оценку триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и так называемого неЛПВП – общего холестерина за вычетом ЛПВП, то есть всех атерогенных фракций холестерина. Расширенный липидный профиль применяется при семейной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), для дополнительной оценки кардиорисков. Помимо вышеперечисленных липопротеидов он включает оценку ЛПОНП, а также апопротеина А1 (основного белка ЛПВП), апопротеина В (основного белка ЛПНП) и липопротеина (а) – атерогенных частиц, сходных с ЛПНП, высокий уровень которых может указывать на наследственное нарушение липидного обмена.

Состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы или нарушается соотношение разных видов липидов, называются дислипидемией. Различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) дислипидемии. Основными причинами вторичных дислипидемий являются метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, гипотиреоз, хроническая болезнь почек. От типа дислипидемии зависит тактика лечения. Кроме того, дислипидемии классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы, – разные липиды и липопротеиды обладают разной атерогенностью (способностью вызывать атеросклероз сосудов).

Концентрация холестерина в крови зависит от особенностей питания, всасывания холестерина в кишечнике, активности синтеза холестерина и желчных кислот в печени, а также от скорости выведения холестерина из организма.

У детей в целом уровень холестерина в крови ниже, чем у взрослых. С возрастом уровень общего холестерина, как правило, повышается. При этом уровень ЛПВП меняется незначительно, а увеличение общего холестерина происходит в основном за счет ЛПНП – именно повышение липопродеидов низкой плотности ассоциировано с развитием атеросклероза.

Важно отметить и тот факт, что референсные значения (нормы) у людей различаются. То есть при интерпретации результатов анализа крови на липидный спектр врач ориентируется не только на абсолютные цифры, но и на наличие других факторов риска ССЗ – возраст, курение, повышенное артериальное давление, уровень глюкозы, неблагоприятная наследственность (родственники первой линии умерли от ССЗ в молодом возрасте). Нормы и, соответственно, рекомендации по питанию, двигательной активности и лечению будут отличаться у практически здоровых лиц при отсутствии дополнительных факторов риска и у пациентов с факторами риска ССЗ (категории риска определяют с помощью специальных таблиц – SCORE2) или с уже имеющимися ССЗ. Так, при одних и тех же показателях липидного спектра при высоком или очень высоком риске может потребоваться активная лекарственная терапия, тогда как при низком или среднем риске может оказаться достаточным контроль факторов риска и изменение образа жизни, направленное на нормализацию веса, характера питания и двигательной активности. Например, целевые значения ЛПНП у здоровых людей – менее 3 ммоль/л, при умеренном риске – менее 2,6, при высоком – менее 1,8, при очень высоком – не более 1,4 ммоль/л.

Одним из факторов риска повышенного холестерина является лишний вес. Соответственно, поддержание нормальной массы тела крайне важно.

Как я уже говорила, холестерин выполняет ряд важнейших функций в организме, но его избыток и/или нарушения соотношения отдельных липопротеидов (повышение ЛПНП, снижение ЛПВП) может приводить к развитию атеросклероза и камней в желчном пузыре. И если желчнокаменная болезнь является опасным, но все же в большинстве случаев не угрожающим жизни заболеванием, то атеросклероз, приводя к инсультам и инфарктам, может стать смертельно опасным.

Если нарушается баланс между поступлением холестерина в организм и его синтезом, с одной стороны, и выведением холестерина, с другой, то в крови и тканях концентрация холестерина изменяется. Повышение концентрации холестерина в крови носит название «гиперхолестеринемия», а снижение – «гипохолестеринемия». Сами по себе эти состояния бессимптомны. Но поскольку гиперхолестеринемия может приводить к атеросклерозу (уплотнению сосудистой стенки и образованию атеросклеротических бляшек) и тромбозу (закупорке сосудов), то жалобы, как правило, возникают и зависят от того, какая артерия и в какой степени пострадала. Клинически это может проявляться как постепенным нарастанием жалоб по мере прогрессирования атеросклероза, так и внезапной манифестацией симптомов на фоне остро возникшей критической ситуации.

Если поражены сосуды сердца (коронарные артерии), может развиться ишемическая болезнь сердца: стенокардия или даже инфаркт миокарда. Если пострадали сосуды мозга, высок риск ишемического инсульта, если вовлечены артерии нижних конечностей – перемежающаяся хромота.

В клинических рекомендациях «Нарушения липидного обмена», утвержденным в 2023 году, это описано так: «Поражение коронарного русла приводит к появлению болей в левой половине грудной клетки, загрудинной области при физической нагрузке или в покое, нарушениям сердечного ритма (жалобы на неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца»), одышке, отекам нижних конечностей. При локализации атеросклеротического процесса преимущественно в цереброваскулярном бассейне превалируют жалобы на головную боль, субъективное чувство головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление «шума в ушах», «шума в голове». Развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей приводит к перемежающей хромоте, в тяжелых случаях – появлению интенсивных болей в нижних конечностях в покое, больше в ночное время, когда пациент находится в горизонтальном положении (интенсивность болевого синдрома может снижаться после перехода в положение сидя/стоя).

Гиперхолестеринемия может приводить к развитию желчнокаменной болезни, которая может протекать как бессимптомно, так и с симптомами «острого живота». Пациент испытывает тяжесть, боль в правом подреберье, тошноту, присутствует рвота, поднимается температура тела до фебрильных значений. Механизм образования желчных камней при высоком уровне холестерина связан с изменением свойств желчи (уменьшается содержание желчных кислот или увеличивается содержание холестерина), возникает застой желчи. При наличии у пациента холецистита (воспалительных процессов в желчном пузыре и протоках) могут образовываться взвесь, хлопья желчи, а в дальнейшем – холестериновые камни в желчном пузыре или протоках. Если камни закупоривают желчные протоки, возникает обтурационная желтуха, которая проявляется интенсивными болями в правом подреберье, повышением температуры тела, пожелтением кожных покровов и слизистых.

Гипохолестеринемия встречается реже и может развиваться на фоне генетических нарушений, некоторых интоксикаций, инфекционных процессов, неадекватного лечения препаратами для снижения холестерина. Гипохолестеринемия может проткать бессимптомно, но значимое и продолжительное снижение липидов способно приводить к нарушению синтеза гормонов, витамина Д, желчных кислот и, соответственно, к появлению связанных с этим жалоб.

Атеросклероз – полиэтиологическое заболевание, то есть зависит от множества причин. В его возникновении и формировании имеют значение несколько механизмов, которые часто взаимосвязаны друг с другом.

1. Наследственный фактор играет решающую роль при первичных дислипидемиях, которые проявляются стойким повышением уровня ЛПНП и ранним развитием атеросклероза.
2. Нарушение липидного обмена – высокий уровень ЛПНП и/или низкий уровень ЛПВП предрасполагают к развитию атеросклероза. Именно у людей с подобными нарушениями липидного обмена чаще всего наблюдается атеросклероз.
3. В качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса может выступать нарушение целостности эндотелия сосудов. Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны, но чаще всего мы говорим о воздействии окиси углерода, поступающей в кровь при активном и пассивном курении, повышенном артериальном давлении, дислипидемии.

Иногда достаточно одного фактора, чтобы развился атеросклероз. Но чаще атеросклеротические бляшки формируются в результате сочетания нескольких факторов. Безусловно, высокий уровень ЛПНП и/или низкий уровень ЛПВП предрасполагают к развитию атеросклероза. При этом нормальный уровень холестерина – не гарантия того, что атеросклероз не разовьется.

Поскольку сердечно-сосудистые заболевания на сегодняшний день занимают первое место среди причин смертности, а уровень холестерина имеет значение в развитии ССЗ, его определение, конечно, целесообразно.

Согласно клиническим рекомендациям, мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет или после наступления менопаузы рекомендуется скрининг (обследование здоровых лиц), включающий анализ крови на липидный спектр с целью определения сердечно-сосудистого риска. ХС ЛПНП является главным показателем оценки сердечно-сосудистого риска. Частота последующих измерений определяется врачом в каждом конкретном случае.

Расширенный липидный профиль может быть назначен для дополнительной оценки кардиорисков при семейной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, пациентам с сахарным диабетом, ожирением, повышенным уровнем триглицеридов.

Поскольку вторичные дислипидемии тесно связаны с сахарным диабетом, гипотиреозом, хронической болезнью почек, пациентам необходимо выполнять исследования глюкозы, гликированного гемоглобина, ТТГ, креатинина.

Перед началом гиполипидемической терапии желательно провести как минимум два измерения холестерина с интервалом в 1–12 недель, чтобы подтвердить корректность результатов анализов и исключить эпизодическое повышение холестерина. Немедленная лекарственная терапия, не требующая повторных исследований, назначается пациентам с острым коронарным синдром и с очень высоким кардиориском.

Если показано медикаментозное лечение дислипидемии статинами, то через 8-12 недель после начала их приема или изменения дозировок лекарственных средств необходим контроль липидов сыворотки. Контрольные анализы сдают до момента достижения целевого уровня липидов, далее исследование проводят ежегодно (если нет проблем с приверженностью или других причин для более частого контроля).

Надо отметить, что статины – наиболее изученные препараты с доказанной эффективностью, которые уже более 30 лет широко используются во всем мире, занимают центральное место в профилактике и лечении атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца — стенокардии и инфаркта миокарда; транзиторных ишемических атак; ишемических инсультов и др.). В целом статины хорошо переносятся пациентами, побочные эффекты возникают редко, однако существует значимая проблема приверженности лечению – статины требуют регулярного и длительного (порой пожизненного) приема. Побочные эффекты у этих препаратов, безусловно, есть. Как и при использовании любых лекарств, возможны диспептические явления, аллергические реакции. При наличии предрасположенности или уже имеющихся нарушениях углеводного обмена может повышаться уровень глюкозы. Иногда повышается уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ, билирубин) и мышечной ткани (КФК), поэтому чтобы оценить безопасность терапии статинами, необходим их контроль. Исследования проводят через 4–6 недель от начала гиполипидемической терапии. После достижения целевого уровня липидов рутинный контроль не требуется, если у пациента нет жалоб, характерных для поражения печени или мышц.

Решение о назначении препаратов принимается врачом, с учетом оценки соотношения пользы и вреда для конкретного пациента.