Ортостатическая гипотензия: симптом или болезнь?

Ортостатическая гипотензия (ОГ) в большинстве случаев развивается у пациентов старшего возраста и может приводить к обморокам, падениям и травмам. Кроме того, ОГ увеличивает риск серьезных неблагоприятных цереброваскулярных и коронарных событий и нередко нарушений когнитивных функций. И самое главное – лекарственная коррекция данного состояния не всегда возможна. Что же делать пациентам с ортостатической гипотензией? Как избавиться или снизить выраженность симптомов? С этими и другими вопросами мы обратились к врачу-неврологу, к.м.н. Ольге Александровне Ганькиной.

Ортостатическая гипотензия – это клинический симптом, а не самостоятельное заболевание. Она характеризуется чрезмерным снижением артериального давления (АД) при принятии вертикального положения. По этиологии ОГ разделяют на первичную и вторичную. Первичные формы развиваются из-за дегенеративных изменений симпатических структур головного мозга и периферической нервной системы (мы отмечаем дегенерацию нейронов симпатических ганглий). Первичная ортостатическая гипотензия наблюдается при болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии, истинной вегетативной недостаточности, связанной с поражением синаптических волокон. Вторичные формы встречаются чаще, чем первичные, и формируются на фоне различных заболеваний: сахарного диабета, сердечно-сосудистых патологий, амилоидных поражений нервной системы, порфирии, почечной недостаточности, поражений центральной нервной системы – ее структурных отделов, отвечающих за симпатическую иннервацию (поражения спинного мозга, опухоль заднечерепной ямки, сирингомиелия). Кроме того, ортостатическая гипотензия может стать результатом приема повышенных доз некоторых лекарственных препаратов, например, антигипертензивных и диуретиков.

Важно не путать ОГ с нарушением ортостатической толерантности, когда в результате принятия вертикального положения давление не падает, но возрастает пульс.

Сразу надо заметить, что симптомы ортостатической гипотензии не являются специфическими, то есть характерными только для ОГ.

У здоровых людей при переходе из горизонтального положения в вертикальное около 700 мл венозной крови депонируется в сосудах нижних конечностей и внутренних органов, снижается возврат венозной крови к сердцу, уменьшается наполнение кровью желудочков и, соответственно, временно снижается сердечный выброс и артериальное давление. Однако сразу же повышается активность симпатической нервной системы и снижается активность парасимпатической нервной системы – за счет этого увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС), сократимость миокарда и сосудистое сопротивление, в результате АД приходит в норму. Поскольку у пациентов с ОГ нарушена симпатическая иннервация, давление падает и остается низким в течение некоторого времени, что и приводит к развитию тех симптомов, которые мы рассмотрим ниже.

При вертикализации, то есть вставании из положения лежа, возникает гипоперфузия головного мозга. Это происходит за счет того, что кровь оттекает от головы преимущественно в сосуды нижней части брюшной полости, а также ног. В результате человек испытывает слабость, потемнение в глазах, дурноту, головокружение, иногда может чувствовать тяжесть или пульсацию в области затылка, в шее. Те же ощущения могут возникать после длительного стояния неподвижно на одном месте. Тяжелые проявления ОГ нередко заканчиваются обмороками с падениями и травматизацией.

Замечу, что на начальном этапе при слабо выраженной ОГ пациент может вообще не замечать снижения артериального давления.

Да, действительно, ортостатическая гипотензия – это тяжелая нагрузка на сосудистую систему, ведь порой у пациентов с ОГ при принятии вертикального положения давление снижается, а в горизонтальном положении наоборот повышается. Например, лежа давление 180/90, а стоя 90/60 мм рт. ст., что, конечно, тяжело воспринимается организмом.

Кроме того, ОГ в большинстве случаев регистрируется у людей пожилого возраста. При наличии у таких пациентов сопутствующего атеросклероза брахиоцефальных артерий (крупных сосудов, отвечающих за кровоснабжение головного мозга) эпизоды ОГ могут приводить к снижению кровотока в суженном сосуде, что повышает риск развития транзиторной ишемической атаки и даже инсульта.

Для диагностики ОГ проводят ортостатическую пробу. Для этого пациента просят полежать не менее 10 минут, затем в положении лежа ему измеряют АД. Потом пациента просят встать и через 3 минуты пребывания в вертикальном положении снова измеряют давление. Диагностически значимым является снижение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. и диастолического АД более чем на 10 мм рт. ст.

Симптомы ОГ наиболее выражены после ночного сна. Объяснить это можно нарушением иннервации симпатических сосудов (сосуды не могут удерживать давление, и оно снижается), нарушением барорефлекса, а также нарушением иннервации почек с изменением натрийуреза. Таким образом, для выявления ОГ измерения давления следует проводить в утренние часы после сна в горизонтальном и в вертикальном положении тела. ОГ часто сопутствует постпрандиальная гипотензия, когда цифры давления снижаются после приема пищи. В этом случае измерение АД тоже лучше проводить в утренние часы – сидя до завтрака и сидя после завтрака. Снижение систолического давления более 20 мм рт. ст., а диастолического более 10 мм рт. ст. будет свидетельствовать о наличие гипотензии, но уже постпрандиальной, связанной с приемом пищи. Развитие постпрандиальной гипотензии, как и ОГ, связано с нарушением сосудистой иннервации и неэффективности барорефлекса, которые в данной ситуации приводят к нарушению распределения кровотока по органам с оттоком крови к ЖКТ.

После выявления ОГ необходимо определить, является она первичной или вторичной, поискать неврологические симптомы, например характерные для болезни Паркинсона, уточнить сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет. Кроме того, следует узнать, какие лекарственные препараты принимает пациент. Не стоит забывать о возможной паранеопластической причине развития ОГ, нехватке витаминов группы В, например витамина В12. При наличии сопутствующих ОГ симптомов поражения ЦНС необходимо провести нейровизуализацию для исключения очагового поражения спинного или головного мозга.

При появлении симптомов ОГ нужно обратиться к терапевту, так как причинами могут быть некорректная антигипертензивная и диуретическая терапия, а также сахарный диабет. При наличии сопутствующих неврологических проявлений следует обратиться к неврологу.

Назначая терапию ортостатической гипотензии, врач в первую очередь ориентируется на самочувствие пациента. Важно помнить, что в некоторых случаях не удается полностью устранить ОГ – тогда следует стремиться к тому, чтобы качество жизни пациента стало лучше.

Существуют два направления помощи больным с ОГ, особенно с тяжелыми ее формами: лекарственная терапия и немедикаментозное лечение, причем последнее нередко оказывается в приоритете. Принимая во внимание, что АД опускается при нахождении в вертикальном положении, рекомендуется не стоять долго на одном месте, а если этого нельзя избежать, перекрещивать ноги; в положении сидя можно закидывать ногу на ногу.

Еще один важный момент: следует увеличить объем циркулирующей крови. Для этого необходимо соблюдать питьевой режим, то есть в день выпивать не менее 1,5-2 л жидкости. Можно досаливать пищу, что позволит задерживать жидкость в организме. Однако эту рекомендацию с осторожностью следует выполнять пациентам с сердечной недостаточностью – для них объем выпиваемой в день жидкости будет чуть меньше. В любом случае первую порцию воды (до 400 мл) лучше выпивать лежа в кровати, перед тем как принять вертикальное положение. Это своего рода «обманка» для организма – наполненный водой желудок «притягивает» к себе кровь, не давая ей опуститься в ноги, что снижает риск появления тяжелых симптомов ОГ. Конечно, эффект будет непродолжительным, но на первые два часа после пробуждения и вертикализации его хватит.

Другой совет – поднимать изголовье кровати во время сна примерно на 10%. Однако важно, чтобы приподнята была не только голова, но и грудная клетка находилась выше, чем таз и ноги. Это так называемое обратное положение тела Тренделенбурга.

Пациентам с ортостатической гипотензией рекомендуется ношение компрессионного трикотажа (чулок или колготок, покрывающих голень и бедро) или эластичных бинтов. Это позволит увеличить сердечный выброс и сохранит давление, не давая ему чрезмерно опускаться. Относительным противопоказанием к этому могут быть трофические изменения нижних конечностей – таким пациентам рекомендуется трикотаж не выше 1-2 класса компрессии. При грубом атеросклерозе артерий нижних конечностей от ношения компрессионного трикотажа лучше отказаться.

Люди с ОГ плохо переносят жару, поэтому им следует с осторожностью посещать бани, сауны, принимать горячие ванны, чтобы не спровоцировать резкое падение давления. В летние месяцы стараться не выходить на открытое солнце, находиться в дневные часы в кондиционируемом помещении. Если пациент чувствует, что давление начинает падать, необходимо лечь и приподнять ноги вверх.

Усугубляться состояние больного с ОГ может и после обильного приема пищи, где усиление общей слабости происходит еще и из-за активных процессов пищеварения, поэтому пациентам с ОГ можно порекомендовать все-таки есть небольшими порциями, но чаще. При развитии сонливости после приема пищи самым эффективным способом восстановления своего состояния может быть короткий дневной сон в течение 20-30 минут.

Медикаментозное лечение ортостатической гипотензии очень ограничено. Наиболее эффективным препаратом при тяжелых случаях ОГ считается флудрокортизон. Дозу, необходимую в каждом конкретном случае, подбирает врач индивидуально. Этот препарат является синтетическим гормоном коры надпочечников, позволяет задерживать жидкость в сосудистом русле, приводя к увеличению артериального давления. Однако флудрокортизон с осторожностью применяют при сахарном диабете (в том числе нарушении толерантности к углеводам), у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, при патологиях печени и почек. Кроме того, поскольку препарат действует за счет усиления обратного всасывания натрия и воды в почечных канальцах, а также увеличивает выделение калия, обычно его назначают совместно с препаратами калия.

Второй препарат мидодрин – селективный альфа1-адреностимулятор периферического действия, который обладает сосудосуживающим действием. Но и у него есть серьезные противопоказания: стенокардия, поражения коронарных периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность, патологии печени и почек, артериальная гипертензия. Таким образом, мидодрин можно принимать только по назначению врача в указанных дозировках и с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний.

Оба эти препарата увеличивают АД независимо от положения тела, поэтому у пациентов, у которых в ночные часы отмечается подъем артериального давления, они могут вызвать чрезмерный подъем АД вплоть до гипертонического криза. В данной ситуации можно использовать калимин, который действует мягче, чем флудрокортизон и мидододрин, и не повышает давление в положение лежа. Однако в некоторых случаях без флудрокортизона или мидододрина улучшить состояние пациента не получается, то есть их прием жизненно необходим. Тогда для коррекции ночной и утренней гипертензии наиболее эффективно использование блокаторов кальциевых каналов, которые пациенты принимают прямо перед сном.

Часто при снижении давления пациенты любят принимать кофеин. Однако важно понимать, что кофеин – это психоактивный препарат, и только прием больших доз способен повысить артериальное давление и пульс! Таким образом, использование кофеина в дозах, необходимых для коррекции ОГ, может привести к тяжелым психоэмоциональным расстройствам с развитием возбуждения, беспокойства, бессонницы, а внезапное прекращение приема кофеина может стать причиной сонливости и депрессии. Поэтому если хочется употреблять кофеин, то лучше оставить его в виде бодрящей чашки крепкого кофе только в утренние часы, а при резком падении давления положить человека горизонтально и поднять ноги вверх.

Если речь идет о первичной ОГ, когда она развивается на фоне дегенеративных изменений структур, осуществляющих иннервацию сосудов, то, к сожалению, профилактики не существует. Для устранения риска манифестации вторичной ОГ важно эффективно лечить те заболевания, на фоне которых она может проявиться. Во избежание ортостатической гипотензии лекарственного генеза необходимо строго контролировать дозировку и схему приема соответствующих препаратов.

Длительный постельный режим тоже может спровоцировать клинику ОГ, – в этом случае пациенту необходимо выполнять двигательную лечебную гимнастику в кровати. И начинать ее следует как можно раньше, чтобы подготовить организм к вертикализации, при необходимости используя компрессионный трикотаж.