Женское бесплодие: как диагностировать и можно ли лечить?

Женщинам с нарушениями репродуктивной функции необходимо понимать, что в подавляющем большинстве случаев бесплодие – не приговор. Современная репродуктология позволяет решать многие проблемы с фертильностью (способностью к деторождению) и дает женщинам возможность испытать счастье материнства. У бесплодия великое множество причин и обсудить все из них в рамках одного интервью не представляется возможным. Поэтому мы решили остановиться на основных, и помогла нам в этом врач-репродуктолог, акушер-гинеколог Анна Сергеевна Ермолаева.

Для зачатия первого ребенка оптимальным считается возраст женщины до 30 лет (ранний репродуктивный возраст). Диагноз «бесплодие» ставится женщинам до 35, если не наступает беременность при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев; после 35 лет этот период уменьшается до 6 месяцев, что связано со снижением репродуктивной функции, овариального резерва и качества яйцеклеток.

• Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.
• Женское бесплодие трубного происхождения.

Связанное с врожденной аномалией маточных труб.

Трубная:

• непроходимость,
• закупорка,
• стеноз.

• Женское бесплодие маточного происхождения.

Связанное с врожденной аномалией матки.

Дефект имплантации яйцеклетки.

• Женское бесплодие цервикального происхождения.
• Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.
• Другие формы женского бесплодия.
• Женское бесплодие неуточненное.

Трубный фактор бесплодия включает непроходимость маточных труб или их отсутствие. Следующая причина носит эндокринный характер – отсутствие овуляции, например, при поликистозных яичниках, отсутствие менструации (аменорея), синдром истощения яичников, когда овариальный запас снижается до критического уровня. Значимую группу составляют женщины с эндометриозом, снижающим фертильность в зависимости от своей распространенности и тяжести течения.

Маточные факторы бесплодия определяются, когда у женщины было много вмешательств на полости матки, аборты, за счет чего матка потеряла способность к имплантации эмбриона.

Нельзя исключать фактор мужского бесплодия, когда наблюдается снижение показателей спермограммы или тотальное отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

В последние годы все чаще выявляется бесплодие, связанное с генетическим фактором как у женщин, так и у мужчин. По всей видимости, эта выявляемость связана с развитием медицинских технологий, ростом осведомленности пациентов и тем фактом, что пары все чаще обращаются к репродуктологу или акушеру-гинекологу на этапе планирования беременности и проходят соответствующие обследования. Мутация в гене FMR1 вызывает преждевременное истощение яичников в молодом возрасте, что способно приводить к проблемам с фертильностью. Поэтому всем молодым женщинам с низким уровнем антимюллерова гормона (АМГ) и истощением овариального резерва (без выявленной причины) рекомендовано генетическое дообследование с целью определения наличия первичной яичниковой недостаточности (ПЯН), ассоциированной с синдромом ломкой Х-хромосомы.

Нередко можно услышать вопрос, увеличивается ли риск бесплодия у женщин с одним удаленным яичником. Здесь многое зависит от овариального резерва и причины овариоэктомии. Если овариальный резерв оптимальный, то при удалении одного яичника вероятность наступления беременности снижается на 50%, но это связано с отсутствием не яичника, а одной маточной трубы (маточную трубу удаляют вместе с яичником), поскольку овуляция происходит теперь только с одной стороны. Но женщина, безусловно, может забеременеть и в этом случае. Если же удаление яичника связано с эндометриозом (например, у женщины была большая эндометриоидная киста на одном яичнике), клетки эндометрия локализуются на брюшине и частично на другом яичнике, то диагностируется генитальный эндометриоз, который способен значительно снизить фертильность даже при одном сохраненном яичнике.

Отдельно следует выделить вторичное бесплодие, возникшее после первого успешного зачатия и родов. К факторам риска такого бесплодия врачи относят операцию кесарева сечения во время первого родоразрешения. Есть научные данные, подтверждающие, что фертильность у женщин, рожавших естественным путем, выше, чем у перенесших кесарево сечение и имеющих на матке рубец или нишу в области рубца. Кроме того, бесплодие может развиться, если первые естественные роды и послеродовый период прошли с осложнениями – была применена вакуумная аспирация полости матки, ручное отделение последа – или у женщины возник острый послеродовый эндометрит. Отмечен риск развития и усугубления эндометриоза в послеродовый период, а из-за воспалительных процессов может ухудшиться проходимость маточных труб за счет формирования спаек.

Если у пары с одним ребенком не получается зачать второго, то мужчину направляют на сдачу спермограммы, поскольку с течением лет ее показатели имеют тенденцию к изменениям, например, по причине повышения артериального давления или сахара крови, регулярного приема некоторых лекарственных препаратов и т.д.

Замечу, что молодые пары, в которых не выявлены отклонения в лабораторных и инструментальных исследованиях, репродуктолог может отпустить на год после беседы, рекомендовав (именно рекомендовав!) проконсультироваться у психолога – особенно это касается супружеских пар, находящихся в сильном стрессе из-за того, что у партнерши не наступает беременность. Однако у пар старше 35 лет этого времени может не быть, поэтому с ними поиск причины бесплодия лучше продолжить.

В моей практике были молодые пары, которые столкнулись с бесплодием, ведут половую жизнь только в дни овуляции. Чтобы определить эти дни, они проводят тесты на овуляцию, сдают анализы на прогестерон. Это крайне неправильно, поскольку определение своей овуляции по тестам может оказаться некорректным. Дело в том, что положительный тест – это только пик уровня лютеинизирующего гормона, а овуляция может наступить как через 12, так и через 36-48 часов после этого пика. Поэтому репродуктологи считают оптимальной регулярную половую жизнь 2-3 раза в неделю, что значимо повышает шанс зачатия.

С учетом анамнеза и жалоб пациентки количество гормональных исследований может быть сокращено или расширено.

Женщинам с эндометриозом, как правило, назначают маркеры рака яичников (алгоритм ROMA, CA-125 и HE4).

Инструментальные обследования включают УЗИ органов малого таза и проверку проходимости маточных труб под контролем УЗИ или рентгена.

Если у женщины, выполнившей все эти обследования, отклонения не выявлены, то пара может быть направлена на генетические обследования:

Назначая исследования по программе ОМС, врач всегда ориентируется на приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Согласно этому приказу и клиническим рекомендациям «Женское бесплодие», утвержденным в 2021 году, существует перечень анализов и дополнительных исследований, которые женщинам необходимо пройти, приступая к программе по ОМС.

Коммерческая стоимость ЭКО зависит от анамнеза, факторов бесплодия и может включать расширенный список анализов. Преимущество коммерческой программы ЭКО заключается и в более оперативном ее проведении, то есть пациентка меньше времени тратит на обследования и ожидание. В то время как по программе ОМС женщина сначала обращается в женскую консультацию, откуда ее направляют в кабинет планирования семьи, где она получает подтверждение диагноза «бесплодие», затем ей предстоит пройти комиссию, которая определяет, показано ли ей ЭКО. Получив положительное заключение, пациентка ждет своей очереди. В среднем это занимает от месяца до 2-3 лет и зависит от региона, наличия квот и т.д.

Консервативные или хирургические методы, которые есть в распоряжении врачей и которые могут быть применены до процедуры ЭКО, обычно используют при эндокринном факторе бесплодия. Их цель – вызвать овуляцию и вырастить доминантный фолликул с помощью гормональных препаратов, что приведет к естественному зачатию.

Поскольку причиной отсутствия овуляции может стать гипотиреоз щитовидной железы, то первоначальный способ «борьбы» с бесплодием заключается в нормализации уровня гормонов ЩЖ, после чего у женщины может наступить беременность. То же относится к гиперпролактинемии – нормализация уровня пролактина приводит к нормализации овуляторного механизма и зачатию. Женщинам с поликистозными яичниками и отсутствием овуляции также может быть назначена медикаментозная терапия.

Некоторые факторы бесплодия поддаются хирургической коррекции. К ним относятся патологии полости матки, полипы, гиперплазия эндометрия, синехии полости матки.

Еще совсем недавно женщинам с трубным фактором бесплодия рекомендовали лапароскопию с целью пластики маточных труб и восстановления их проходимости. На сегодняшний день к этим методикам обращаются все реже, поскольку у них есть достаточное количество побочных эффектов, среди которых снижение овариального резерва. А эффективность операции составляет не более 15%. Теперь таких пациенток, как правило, сразу отправляют на программу ЭКО или применяют другие репродуктивные методы.