Что делать, если кружится голова?

Головокружение — не болезнь, а симптом, который может свидетельствовать о целом ряде заболеваний. Является ли оно серьезным аргументом для визита к врачу? Стоит ли беспокоиться, когда у вас впервые закружилась голова? Может ли головокружение быть симптомом жизнеугрожающего состояния? Эти вопросы мы задали сотруднику кафедры нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского Университета, врачу-неврологу, к.м.н. Ольге Владимировне Косивцовой.

Каждый пациент на приеме у врача по-разному трактует свое состояние, которое он называет головокружением. Поэтому специалисту, опираясь, в том числе, на формулировку жалоб пациента, важно определить, какое именно головокружение беспокоит пациента – от этого зависит тактика ведения, лечение и прогноз.

В настоящее время условно принято выделять два вида головокружений: вестибулярное (также данное головокружение называют вращательным, истинным, системным или вертиго) и невестибулярное (несистемное). Первый вид головокружения пациенты описывают как иллюзию движения предметов перед глазами или движения собственного тела, сопровождающегося тошнотой и даже рвотой. Говоря о невестибулярном головокружении, пациенты предъявляют разнообразные жалобы – от потемнения перед глазами или мелькания мушек, предобморочного состояния, легкости или тумана в голове до неустойчивости во время ходьбы, пошатывания при движении. Причину такого головокружения найти сложно, поскольку может существовать значительное количество факторов, способных к нему привести: среди них сердечно-сосудистые заболевания, анемии, эндокринологические расстройства (колебания сахара в крови), токсическое действие лекарственных препаратов, неправильный подбор линз для очков и др.

Вестибулярный анализатор человека включает периферический вестибулярный анализатор, который располагается во внутреннем ухе, вестибулярный нерв и вестибулярные ядра в стволе головного мозга. Когда речь идет о причине вестибулярного головокружения, то чаще всего мы имеем в виду патологию во внутреннем ухе, хотя повреждение может определяться, по сути, на любом участке анализатора. Кроме того, патологический процесс, приводящий к головокружению, может локализоваться в органах и тканях, связанных с вестибулярным анализатором, – в мозжечке (отвечает за координацию движений), стволе головного мозга.

Самым опасным является вестибулярное головокружение, вызванное поражением центрального вестибулярного аппарата – ствола головного мозга и мозжечка, причиной которого может быть инсульт в вертебрально-базилярной системе. Поэтому врач, столкнувшийся с развитием у пациента острого вестибулярного головокружения, в первую очередь должен исключить или подтвердить повреждение ствола головного мозга и мозжечка. При инсульте время играет решающее значение! Существуют сосудистые центры, где пациенту с острым инсультом проводят тромболизис, тромбоэкстракцию, которые помогают уменьшить очаг инсульта и, соответственно, снизить уровень инвалидизации. Однако применение этих методик эффективно в первые часы развития инсульта (так называемого золотого терапевтического окна): тромболизиса – в течение первых трех часов, а тромбоэкстракции – в течение 24 часов. Замечу, что многое здесь зависит не только от врача, но и от самого пациента – при впервые возникшем остром вестибулярном головокружении и при наличии факторов риска развития инсульта (возраст старше 50 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный инсульт у близких родственников) необходимо безотлагательно вызвать скорую медицинскую помощь, которая доставит пациента в сосудистый неврологический стационар, где исключат или подтвердят диагноз «инсульт».

К счастью, вестибулярное головокружение, ставшее результатом поражения ствола головного мозга и мозжечка, встречается не так часто – менее 18% случаев. Более 80% пациентов испытывают доброкачественное головокружение, то есть вызванное патологией периферического вестибулярного анализатора внутреннего уха и не представляющее угрозы жизни.

Принято выделять четыре основные причины доброкачественного периферического вестибулярного головокружения.

1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Уже из названия понятно, что это заболевание не представляет угрозы жизни. Сами пациенты, испытавшие такое головокружение, говорят о нем: «Много шума из ничего»! Почему так? Дело в том, что при ДППГ человек ощущает острый приступ головокружения с выраженными вегетативными реакциями (тошнотой и даже рвотой). Причина такого состояния – маленький отолит (отоконий), который выпадает из отолитовой мембраны в полукружный канал и «заплывает» не туда, где он должен находиться в норме. Дело в том, что в периферическом вестибулярном аппарате есть три полукружных канала, которые располагаются во взаимно перпендикулярных плоскостях. Когда мы двигаем головой (поворачиваем ее, наклоняем и т.д.) в этих полукружных каналах происходит движение жидкости – эндолимфы. Рядом с полукружными каналами находится отолитовая мембрана с большим количеством отокониев. По непонятным до сих пор причинам этих отокониев либо становится много, либо случается какая-то травма, в результате чего они отрываются от мембраны и попадают в полукружные каналы. Обычно это происходит, когда человек находится в положении лежа (именно при таком положении тела в пространстве полукружные каналы находятся в самой низкой точке, а над ними располагается отолитовая мембрана – под воздействием силы тяжести отоконий смещается и попадает в полукружный канал). Клиническая картина выглядит следующим образом: у большинства пациентов наблюдается утреннее головокружение, когда они меняют положение тела из горизонтального в вертикальное (происходит движение эндолимфы по полукружному каналу, и отоконий двигается вместе с ней). В этот момент определяется гипервозбуждение одного вестибулярного анализатора. Наш головной мозг воспринимает сигналы от правого и левого анализаторов, расположенных во внутреннем ухе. В норме эти сигналы должны быть абсолютно идентичными, но из-за наличия отокония в полукружном канале от одного из анализаторов поступает гиперсигнал, происходит острая вестибулярная дисфункция, которая проявляется головокружением и нистагмом (неконтролируемым движением глазных яблок). Такое состояние может продолжаться около минуты и возникать вновь при таком движении головы, когда эндолимфа снова начинает двигаться (при вставании с кровати, наклоне головы вперед, повороте головы вправо/влево).
   
   Несмотря на свою доброкачественность ДППГ приносит пациентам серьезный дискомфорт и способно повторяться многократно. Врачи считают, что рецидивы ДППГ могут быть связаны с травмами, после которых эпизоды головокружения становятся частыми и непредсказуемыми. Ответа на вопрос «как улучшить качество жизни и снизить риск повторного головокружения?» до сих пор нет. Специалисты рекомендуют при приступах ДППГ выполнять определенные вестибулярные упражнения. Однако они помогают снять остроту ДППГ, но не являются профилактикой очередного головокружения. Поэтому целесообразно выполнять их на протяжении не более двух недель, их ежедневное рутинное применение смысла не имеет.
   
   Последнее время идут активные исследования влияния метаболических процессов и их возможной связи с ДППГ. Эти исследования включают изучение уровня витамина D и наличия у пациента остеопороза. Было выполнено много работ, которые показали, что у пациентов с часто рецидивирующими ДППГ наблюдается низкий уровень витамина D (ниже 20-23 мкг/л). Принимая во внимание тот факт, что дефицит витамина D связан с разряжением кострой ткани (остеопенией), а структуры вестибулярного анализатора (улитка, полукружные каналы) – это не что иное как костная ткань, можно предположить, что данные процессы способствуют нарушению обратной резорбции отокониев и, соответственно, их попаданию в полукружные каналы. С другой стороны, некоторые работы продемонстрировали, что повышение уровня витамина D связано со снижением частоты приступов ДППГ.

2. Второй по частоте причиной периферического вестибулярного головокружения является болезнь Меньера, для которой характерно накопление избыточного количества жидкости (эндолимфы) в полукружных каналах внутреннего уха – гидропс, или водянка внутреннего уха. Заболевание названо в честь французского врача-оториноларинголога, сурдолога Проспера Меньера, который возглавлял институт глухонемых в Париже и впервые описал эту болезнь. Ранее водянку внутреннего уха, сопровождающуюся головокружением, трактовали как приступ эпилепсии. Самым известным случаем постановки неверного диагноза стал художник Винсент Ван Гог. Ученые проанализировали более трех тысяч его писем, где он описывал мучавшие его приступы головокружения, шум в правом ухе и глухоту на правое ухо. Эти приступы головокружения лечили у Ван Гога как эпилепсию, но безуспешно. Последние картины художника демонстрируют признаки вертиго – самая знаменитая картина этого периода «Звездная ночь». Сейчас уже доказано, что именно болезнь Меньера с тяжелыми приступами головокружения стала причиной добровольного ухода из жизни Ван Гога в 39 лет.
   
   Приступы головокружения при болезни Меньера действительно изматывающие. Они могут повторяться от одного-двух в течение года до нескольких раз в месяц и даже в день. Клинически заболевание проявляется постепенным снижением слуха: сначала человек перестает улавливать низкие частоты, затем высокие при сохранности средних частот. Болезнь Меньера может быть ассоциирована с мигренью. Есть исследования, свидетельствующие о генетической предрасположенности, – выделен ген, который способен привести к развитию болезни. Изучение данного направления, возможно, в будущем даст пациентам профилактический комплекс, способный предотвратить манифестацию клинических проявлений водянки внутреннего уха.

3. Третьей по частоте встречаемости причиной периферической вестибулопатии принято считать вестибулярный нейронит – воспаление вестибулярного нерва. Это заболевание изучено мало, но имеет очень яркую клиническую картину. У пациента развивается сильнейший приступ вестибулярного головокружения с тошнотой и рвотой, который длится несколько дней (до 3 суток). Исследование посредством нейровизуализации с введением контраста показало, что у пациентов с вестибулярным нейронитом один вестибулярный нерв в своей миелиновой оболочке накапливает контрастное вещество. Это свидетельствует о воспалительном процессе, что позволяет ученым предположить аутоиммунный характер заболевания. Широко обсуждается генетическая этиология, но пока лишь в рамках предположений и рабочих теорий.
   
   Интересным наблюдением является факт отсутствия рецидивов вестибулярного нейронита – по данным литературы, количество рецидивов составляет менее 2%. Еще один вопрос, требующий изучения, заключается в том, что заболевание наблюдается в большинстве случаев у мужчин в возрасте 30-50 лет.
   
   Так как вестибулярный нерв отвечает за вестибулоокулярный рефлекс (рефлекс, при котором вращение головы вызывает движение глаз для стабилизации зрения) и за устойчивость, у пациентов с вестибулярным нейронитом при повороте головы в сторону поврежденного уха глаза «не успевают» за головой и отмечается неустойчивость при ходьбе. Данные симптомы могут оставаться до 2 месяцев, что связано с повреждением миелиновой оболочки нерва, которой требуется время на восстановление.

4. Четвертая причина – вестибулярная мигрень. Это состояние в настоящее время активно изучается, и связь вестибулярных расстройств и мигрени пока не до конца понятна. Однако установлено, что порядка 50% пациентов с мигренью испытывают различные вестибулярные расстройства, включая головокружение. В проведенных исследованиях в крови пациентов, страдающих мигренью, был обнаружен белок – так называемый кальцитонин-ген-связанный пептид, уровень которого значительно повышается перед приступом головной боли. Обнаружение этой закономерности позволяет пациентам контролировать приступы мигрени, вводя раз в месяц моноклональные антитела, которые воздействуют на кальцитонин-ген-связанный пептид. Дело в том, что рецепторы к кальцитонин-ген-связанному пептиду, которые играют важную роль в патогенезе мигрени, были обнаружены и в вестибулярном анализаторе. Таким образом, патогенетическая связь мигрени и вестибулярного головокружения существует.

В первую очередь врачу необходимо дифференцировать вестибулярное головокружение (системное) и несистемное. Для этого выполняют рутинные обследования, включающие клинический анализ крови, кардиограмму, определение уровня глюкозы крови.

Кроме того, важно выяснить, что предшествовало этому головокружению: не принимал ли пациент новые для себя лекарственные препараты, не было ли в анамнезе травмы головы, не менял ли он/она очки и т.д.

При впервые возникшем остром вестибулярном головокружении проводят нейровизуализацию с целью исключения или подтверждения поражения ствола головного мозга и мозжечка. От правильности постановки диагноза зависит тактика ведения пациента.

Диагноз «доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение» устанавливается с помощью провокационной пробы для выявления позиционного нистагма. При отсутствии отклонений в неврологическом обследовании дальнейшее обследование таких пациентов не требуется.

Диагностика болезни Меньера крайне дорогостоящая. Для постановки диагноза нередко требуется проведение МРТ с контрастом в течение 4 часов. В рутинной практике его выполняют редко. С учетом потери восприятия сначала низких, а затем высоких частот проводят аудиометрию, которая позволяет предположить наличие водянки внутреннего уха. Существует и другой метод диагностики слуха, регистрирующий активность улитки и позволяющий выявить патологии болезни Меньера, – электрокохлеография. Но специфичность этого метода составляет около 80%.

Следует с сожалением признать, на сегодняшний день пациентам с приступами острого вестибулярного головокружения в 40% случаев ставят неверный диагноз: «хроническая ишемия головного мозга», «вегетососудистая дистония с вестибулярными расстройствами», «инсульт». Пациенты получают соответствующее лечение, которое не улучшает ситуацию с вестибулярным головокружением. Это снижает качество жизни, развиваются тревожно-депрессивные расстройства.

Приведу пример. Пациентка К., 56 лет, работала учителем русского языка и литературы в средней школе. При развитии первого приступа острого вестибулярного головокружения (лишь постфактум было выяснено, что речь идет о

пациентке был поставлен диагноз «инсульт вертебрально-базилярной системы», хотя на МРТ очаг инсульта обнаружен не был. Проведено соответствующее лечение (тромболизис не выполняли, поскольку она попала в стационар уже вне терапевтического окна), после которого пациентка была выписана из стационара. На следующий день после выписки при переходе дороги по нерегулируемому переходу пациентка резко повернула голову влево, а затем вправо и снова почувствовала острый приступ вестибулярного головокружения. Она решила, что это повторный инсульт, опять вызвала скорую помощь, и снова была госпитализирована. Таких госпитализаций в сосудистое неврологическое отделение у пациентки было несколько. Каждый раз ей ставили диагноз «повторный инсульт». В результате пациентка уволилась с работы, к ней был прикреплен социальный работник, а сама она перестала выходить из дома. Причина – неправильно поставленный диагноз. И таких примеров немало.

Назначить правильное лечение вестибулярного головокружения позволяет только корректный диагноз. Повторю, что пациенту с впервые развившимся острым вестибулярным головокружением и наличием факторов сосудистого риска важно как можно раньше вызвать бригаду скорой помощи и быть доставленным в стационар для исключения/подтверждения инсульта. Время имеет значение!

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение лечится с помощью выполнения реабилитационных маневров. Врач совершает определенные движения головой пациента с целью выведения отолита из полукружного канала. Замечу, что такое головокружение может пройти и самостоятельно в течение 7-28 дней, поскольку среда эндолимфы очень агрессивна по отношению к отокониям и, по сути, она их постепенно растворяет. Реабилитационные маневры позволяют быстрее избавиться от головокружения. Самый обычный реабилитационный маневр устраняет головокружение за один сеанс у 80% пациентов, у 20% их приходится повторять несколько раз. Из этих двадцати процентов есть единичные случаи, которым маневры проводят часто и многократно, – это связано, как правило, с отолитом в переднем полукружном канале или в горизонтальном полукружном канале.

При болезни Меньера пациентам рекомендуется вести дневник головокружений. Если количество приступов невелико, то ограничиваются консервативным лечением, которое включает диуретики, проникающие сквозь гематолабиринтный барьер и способствующие снижению уровня жидкости эндолимфы. Обычные диуретики в случае с болезнью Меньера неэффективны. При средней частоте приступов лечение дополняют курсом гормональной терапии. В любом случае рекомендовано соблюдение низкосолевой диеты. Если приступы частые, иногда ежедневные, что свидетельствует о тяжелом течении болезни Меньера, то выполняют оперативное вмешательство. Выбор методики – слухосохраняющей или слухонесохраняющей – строго индивидуален.

По сути, при любых периферических вестибулярных головокружениях назначают вестибулосупрессивную терапию, которая помогает подавить вестибулярный анализатор в острый период и сделать восприятие головокружения более легким и не таким ярко выраженным. В настоящий момент применяют антигистаминные и седативные средства. Одним из современных считается действующее вещество дименгидринат, обладающее антигистаминным, противорвотным и холинолитическим действием и помогающее быстро подавить приступ острого вестибулярного головокружения. В восстановительный период используют низкие дозы дименгидрината в сочетании с циннаризином на протяжение месяца.

В восстановительный период пациентам с болезнью Меньера и вестибулярным нейронитом, когда присутствует ощущение неустойчивости при ходьбе, назначают различные комплексы вестибулярной гимнастики. Выполнение упражнений позволяет улучшить состояние пациента за счет тренировки вестибулярного аппарата.

Приступы головокружения при вестибулярной мигрени лечатся теми же препаратами, которые пациент принимает для купирования мигрени. Например, триптаны – группа лекарственных средств, специально разработанных для снятия приступа мигрени – позволяют купировать как мигрень, так и приступы вестибулярного головокружения.

Падения при острых вестибулярных головокружениях наблюдаются у пациентов пожилого возраста. Тут важно помнить, что головокружение возникает или усиливается при перемене положения тела. Поэтому рекомендовано при переходе из положения лежа в положение сидя немного посидеть, зафиксировать взгляд на неподвижном предмете, подождать уменьшения головокружения и только после этого вставать.

Если головокружение развилось резко, когда человек стоит, то нужно сесть в кресло, а еще лучше лечь на бок и сосредоточить взгляд на неподвижном предмете, стараться как можно меньше совершать движения головой, поскольку любое движение может усиливать головокружение. Важно помнить, что головокружение усиливается при закрытых глазах или в темноте, поэтому в темное время суток лучше включить свет.

К счастью, у молодых пациентов падения при острых вестибулярных головокружениях случаются крайне редко.