Все ли узловые образования щитовидной железы одинаково опасны?

Врачи-эндокринологи отмечают рост числа пациентов с патологиями щитовидной железы, наиболее частой из которых являются разнообразные узлы. В этой статье мы поговорим о том, что из себя представляют узлы щитовидной железы, все ли они опасны, каковы алгоритмы их диагностики и нужно ли удалять узлы, чтобы избежать их озлокачествления. С этими вопросами мы обратились к хирургу-эндокринологу, онкологу, кандидату медицинских наук Владимиру Анатольевичу Животову.

Узлы щитовидной железы (ЩЖ), а точнее узловые образования, отличаются друг от друга и могут быть доброкачественными и злокачественными, единичными и множественными. К доброкачественным относят кисты ЩЖ, представляющие собой полые образования со скоплением жидкости, которые не несут рисков и, как правило, не нуждаются в биопсии. Другой вариант – коллоидные узлы, по своей сути являющиеся разросшейся тканью самой ЩЖ. Это самый распространенный вид узловых образований щитовидной железы и, пожалуй, самый частый эндокринологический диагноз после сахарного диабета. Коллоидные узлы не представляют особой опасности, поскольку не имеют тенденции к озлокачествлению. Однако по мере своего роста и, соответственно, увеличения объема щитовидной железы, такие узлы могут начать мешать пациенту, затрудняя глотание, вызывая как физиологический, так и эстетический дискомфорт.

Следующими по частоте встречаемости следует назвать фолликулярные опухоли, к которым относятся фолликулярные аденомы (доброкачественные) и фолликулярный рак. Отметим, что такие новообразования обладают неопределенным потенциалом, и вплоть до их удаления нельзя с уверенностью говорить о том, доброкачественные они или злокачественные.

И наконец, самый опасный вид узлов, а точнее опухолей, – это различные формы рака щитовидной железы: дифференцированный рак ЩЖ (например, папиллярный), анапластический рак ЩЖ и медуллярный рак ЩЖ.

Дифференцированный рак, пожалуй, самый распространенный и составляет порядка 90% среди всех онкологических заболеваний щитовидной железы. Опухоль очень медленно прогрессирует и медленно дает метастазы, редко заканчивается летальным исходом.

Медуллярный – это рак из С-клеток, который ведет себя достаточно агрессивно, однако хорошо диагностируется даже на ранних стадиях и составляет порядка 4-6% среди всех злокачественных заболеваний щитовидной железы.

Анапластический рак – одна из самых агрессивных опухолей, с которой может столкнуться человек. К счастью, встречается он нечасто – примерно у одного процента пациентов, страдающих раком щитовидной железы. Прогрессирует анапластический рак крайне быстро, прорастает окружающие щитовидную железу ткани, не поддается радикальному удалению, дает метастазы и заканчивается смертью больного. Считается, что анапластический рак развивается из папиллярного, хотя и происходит это крайне редко. Но даже при этой агрессивной форме рака у врачей есть возможность бороться за жизнь пациента, и если 10 лет назад больных с анапластическим раком даже не пытались лечить, сейчас есть много пациентов кто прожил более 1,5 лет.

Частота опухолей (и доброкачественных, и злокачественных) среди всех узловых образований составляет 15%. А частота встречаемости злокачественных опухолей – 5%. Таким образом, в 5% случаев фраза «узел растет, потому что он злокачественный» будет правдой.

Быстрее всего узлы щитовидной железы увеличиваются на фоне нехватки гормонов, что в свою очередь связано с дефицитом йода. В России не йодируются хлеб и вода, поэтому достаточное количество этого микроэлемента получают только те, кто об этом заботится. Йод – это своего рода строительный материал для гормонов ЩЖ, и если в организме обнаруживается его недостаток, то ЩЖ старается увеличить продукцию гормонов, в том числе путем увеличения своего объема (чем меньше гормонов, тем больше щитовидная железа пытается компенсировать их уровень за счет своего объема), а это чревато быстрым ростом узлов и самой ЩЖ.

Одну из основных причин формирования доброкачественных узловых образований – дефицит йода – мы уже назвали. Точные причины образования злокачественных узлов пока точно не установлены, но определенную роль в этом играют генетические мутации.

Самая большая опасность – это онкология (как выше было сказано, порядка 5% случаев) и метастатические поражения регионарных лимфоузлов, а также костей, печени, головного мозга.

Доброкачественные новообразования представляют опасность в тот момент, когда дорастают до такого размера, что начинают сдавливать пищевод или трахею. Бывает, что щитовидная железа, увеличившись в размере, сдавливает трахею с обеих сторон так сильно, что она сужается, и у пациента возникает стридорозное дыхание, потому что перекрыты приток и отток воздуха.

У пациента с множественными узлами щитовидная железа может вырабатывать мало гормонов, может вырабатывать много гормонов, а может быть и третий вариант, когда уровень гормонов остается в норме.

При наличии узлов щитовидной железы назначают лабораторные исследования для определения гормонального статуса. В первую очередь – анализ на тиреотропный гормон (ТТГ) – гормон, «управляющий» щитовидной железой, который вырабатывается гипофизом. Его низкий уровень говорит о том, что ЩЖ продуцирует избыточное количество тиреоидных гормонов, высокий уровень ТТГ свидетельствует о недостатке гормонов ЩЖ.

Обязательный этап – ультразвуковая диагностика.

Врач УЗИ может дать оценку узлового образования, пользуясь системой ультразвуковых данных TIRADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System), которая отвечает на вопрос, какова вероятность онкологии в узле, и позволяет мотивированно обосновывать показания для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Благодаря этой системе врач-клиницист получает информацию о том, как врач ультразвуковой диагностики оценивает риск злокачественности конкретного узлового образования. В нашей стране обычно применяется европейский вариант этой системы – EU-TlRADS.

Например, TIRADS 1 свидетельствует о доброкачественных изменениях ЩЖ и ТАБ не показана:

TIRADS 2 – вероятно, доброкачественные изменения ЩЖ, ТАБ не показана;

TIRADS 3 – вероятно, доброкачественные изменения ЩЖ при размере узла >1,5 см повторные исследования (УЗИ); при размере узла >2 см рекомендована ТАБ, повторные исследования через 1, 3, 5 лет;

TIRADS 4 – подозрительные на злокачественные изменения ЩЖ при размере узла >1,0 см повторные исследования (УЗИ); при размере узла >1 см рекомендована ТАБ, повторные исследования через 1, 2, 3 и 5 лет;

TIRADS 5 – вероятно, злокачественные изменения ЩЖ при размере узла >0,5 см повторные исследования (УЗИ); при размере узла >1,0 см рекомендована ТАБ; повторные исследования каждый год в течение 5 лет.

По показаниям выполняется ТАБ под контролем УЗИ, в результате которой получают взвесь клеток, которую рассматривают под микроскопом и предполагают диагноз. То есть проводят цитологическое исследование биоматериала пунктатов щитовидной железы при патологических процессах, включающее морфологическое описание и заключение по унифицированной классификации Бетесда для определения тактики лечения и прогноза. Bethesda system for reporting thyroid cytopathology разработана в Национальном институте рака США в 2009 г. и обновлена в 2010 г. В ней выделено шесть диагностических критериев (диагнозов), позволяющих врачу-клиницисту определить тактику лечения. Бетесда I – недоcтаточное количество материала для постановки диагноза. Бетесда II – доброкачественный результат биопсии (коллоидный или аденоматозный узел). Бетесда III – атипия неясного генеза, что, по сути, говорит о том, что биопсию следует повторить. Бетесда IV – фолликулярные опухоли. Бетесда V – подозрение на злокачественный процесс (биоматериал, подозрительный в отношении папиллярного рака, медуллярного рака, метастатического рака). Бетесда VI – наличие неоспоримых морфологических признаков злокачественного процесса. Последние три пункта классификации подразумевают хирургическое лечение.

Еще один метод диагностики – сцинтиграфия, которая помогает ответить на вопрос, вырабатывает ли избыточное количество гормонов сама щитовидная железа или узел. Пациенту в вену вводят радиофармпрепарат, который накапливается в щитовидной железе. Специальная гамма-камера делает фотоснимок, на котором видно, накопился ли препарат в узле (это говорит о тиреотоксической аденоме) или распределился равномерно по всей железе (это говорит о диффузном зобе). Тиреотоксическая аденома подлежит удалению, у пожилых пациентов может применяться разрушение такого узла лазером или радиочастотная термоабляция.

Медуллярный рак хорошо диагностируется с помощью анализа на кальцитонин. Замечу, что кальцитонин – один из немногих онкомаркёров, который очень показателен. Если у пациента с узлами щитовидной железы повышен уровень кальцитонина, то с очень большой долей вероятности (97-98%) можно говорить о том, что у него медуллярный рак. Поэтому ранняя диагностика этого вида рака с помощью кальцитонина дает возможность оказать пациенту эффективную помощь.

Для удаления кист можно применять склеротерапию. Процедура заключается в удалении из кисты жидкости с помощью пункционной иглы, затем вводят туда медицинский спирт и после его удаляют. За счет этого происходит ожог кисты, и она «склеивается» изнутри. То же самое можно делать с коллоидными узлами, содержащими более 50% жидкости.

Хорошо поддаются лечению дифференцированные формы рака. На первом этапе удаляют половину щитовидной железы или всю щитовидную железу и метастазы в лимфоузлах шеи (если они обнаружены), а на втором (если у пацента есть метастазы) применяют радиоактивный йод – изотоп йода I-131 (перорально). I-131 обладает способностью к самопроизвольному распаду атома. При этом образуется нейтральный атом ксенона, квант гамма-излучения и бета-частица (электрон). Терапевтическое действие осуществляется именно благодаря бета-частицам. Такие частицы имеют очень высокую скорость движения, но маленькое проникновение в ткани (до 2 мм). Таким образом, они проникают в биологические ткани (оставшиеся клетки ЩЖ или клетки метастаза) и разрушают злокачественные клетки (цитотоксическое действие). В результате мы наблюдаем локальное радиационное воздействие.

Достаточно сложно обстоит дело с фолликулярными опухолями, поскольку дифференциальная диагностика фолликулярной аденомы и злокачественного процесса крайне сложна, а если быть до конца честными, такой технологии на сегодняшний день не существует. Хотя врачи знают, что из всех фолликулярных опухолей злокачественные составляют порядка 15%, и имеют возможность назначить ряд дополнительных исследований (например, иммуноцитохимическое, генетическое), гарантировать на 100% отсутствие рака они не могут. Поэтому оперативное вмешательство и дальнейшее исследование удаленного биоматериала – единственный способ установить точные клинико-морфологические характеристики опухоли.

Согласно действующим в России клиническим рекомендациям, удалению подлежат все злокачественные новообразования. При этом удаляется либо одна половина ЩЖ, либо полностью вся ЩЖ. Безусловно, удаление половины ЩЖ безопасней для возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез. К сожалению, даже при использовании современного оборудования для идентификации и контроля возвратных гортанных нервов, отвечающих за образование голоса, риск их травмы не снижается ниже 2%. При операции с одной стороны он составляет минимум 1%. То же самое относится и к риску нарушения кровоснабжения околощитовидных желез даже с применением микрохирургической техники нарушения фосфорно-кальциевого обмена, за который отвечают околощитовидные железы, возникает у 8% пациентов. Обсуждается вопрос о том, что дифференцированные формы рака размером менее 1 см при определенном их расположении в щитовидной железе можно длительно наблюдать и удалять в случае увеличения размера опухоли более чем на 3 мм, но пока этот алгоритм не разрешен в нашей стране, хотя и может войти в новый проект клинических рекомендаций.

Если мы говорим о доброкачественных опухолях и узлах, то операцию выполняют только в тех случаях, когда новообразование мешает пациенту (сдавливает трахею или пищевод), или если объем щитовидной железы увеличивается на 20-30 мл в год и у больного нарастает дискомфорт. В иных случаях требуется наблюдение за узловыми образованиями.