Предиабет: важность обнаружения и вопросы диагностики

Учитывая постоянный рост числа новых случаев нарушений углеводного обмена, крайне важной является их своевременная диагностика, особенно на ранних этапах. Раннее диагностирование увеличивает шансы не только замедлить манифестацию заболевания сахарным диабетом 2-го типа, но и избежать этой тяжелой патологии. А если ничего не предпринимать, то в последующие 10 лет в половине случаев из предиабетного состояния развивается истинный диабет. О том, что же такое предиабет, как его обнаружить, какие действия следует предпринять в случае обнаружения, мы поговорили с врачом-эндокринологом, к.м.н. Светланой Владимировной Лесниковой.

Предиабет – это состояние, предшествующее сахарному диабету 2-го типа (СД2), когда показатели гликемии (глюкозы крови) уже превышают норму (иными словами, значения сахара в крови начинают повышаться), но еще не достигают значений, соответствующих диагнозу СД.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) существует градация нарушений углеводного обмена: нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе – по сути, это и есть нарушения, которые объединены в понятие «предиабет». Непосредственно термина «предиабет» в МКБ-10 нет. Но сейчас обсуждается вопрос о внесении этого состояния в перечень нарушений углеводного обмена.

Проведенные в Российской Федерации исследования относительно распространенности предиабета говорят о том, что показатели в мире варьируют в зависимости от критериев постановки диагноза. Последнее крупное исследование NATION (первое национальное эпидемиологическое кросс-секционное исследование распространенности СД 2-го типа на территории Российской Федерации) состоялось в середине прошлого десятилетия. В ходе исследования обнаружено, что ранние нарушения углеводного обмена, такие как нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушенная гликемия натощак (НГН), зафиксированы у 20,7 млн (19,3%) лиц в возрасте 20–79 лет (Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016; 19 (2): 104–112).

Как правило, при предиабете клинических симптомов нет, пациент не предъявляет каких либо специфических жалоб, а повышенные значения глюкозы выявляются случайно при лабораторном биохимическом исследовании крови, проводимом по другому поводу, например, во время госпитализации в стационар для выполнения оперативного вмешательства. В анализе врач видит повышенный уровень глюкозы (6,1 ммоль/л и выше, соответствующий категории предиабета).

Существует несколько групп риска развития сахарного диабета 2-го типа. Во-первых, это все пациенты старше 45 лет. Начиная с этого возраста необходимо проводить обследование с целью исключения или подтверждения предиабета.

Вторая группа риска – люди с избыточной массой тела или ожирением, что оценивается по индексу массы тела (ИМТ = m/h2, где где m – масса тела в килограммах; h – рост в метрах). Если полученное значение составляет более 25, то речь идет об избыточном весе, а если более 30 – об ожирении I степени. Кстати, в этой группе риска немало и молодых людей. Их избыточный вес во многом связан с нерациональным питанием, когда в рационе преобладают легкоусваиваемые (простые) углеводы с высоким гликемическим индексом и особенно – большие объемы сладких газированных напитков, мучного (бургеры, пицца и др.), много жирной пищи, а также с малоподвижным образом жизни.

Следующая группа риска – пациенты, у которых сахарный диабет есть в семье у близких родственников первой линии родства (у родителей, братьев или сестер диагностирован сахарный диабет 2-го типа).

Фактором риска предиабета и, особенно, СД2 является гестационный сахарный диабет (ГСД) в анамнезе, то есть диабет, который манифестировал у женщин во время беременности. С 2015 года в нашей стране проводится активное обследование беременных женщин с целью исключения ГСД, все эти меры направлены на своевременное выявление данного состояния с целью профилактики развития осложнений со стороны матери и плода во время беременности.

У женщин фактором риска может быть имеющийся синдром поликистозных яичников – у таких пациенток нередко развивается инсулинорезистентность, которая в свою очередь приводит к предиабету и диабету 2-го типа.

Пациенты с артериальной гипертензией (более 140/90 мм рт. ст.), а также принимающие антигипертензивные препараты входят в группу риска по той причине, что предиабет и диабет 2-го типа являются факторами высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Таким образом, люди с ССЗ могут не догадываться, что эти заболевания возникли на фоне нарушения углеводного обмена.

Кроме того, к факторам риска относят нарушения липидного обмена: повышение уровня холестерина в крови (в основном холестерина липопротеидов низкой плотности), снижение уровня защитных липопротеидов высокой плотности, повышение уровня триглицеридов, что свидетельствует о возможном наличии у пациента метаболического синдрома.

Все эти факторы выделены в отдельную группу экспертами эндокринологами и кардиологами, которые занимаются проблемами сочетания нарушений углеводного обмена и ССЗ, взаимосвязь которых была доказана при проведении большого количества международных исследований в последние десятилетия.

Самый первый шаг – выявление в биохимическом анализе крови повышенного уровня глюкозы натощак (гипергликемии натощак), что соответствует категории нарушенной гликемии натощак (НГН). Значение глюкозы 6,1 ммоль/л и выше – это критерий диагностики предиабета, а значение более 7 ммоль/л – сахарный диабет.

Второй показатель – уровень гликированного (или гликозилированного) гемоглобина (НвА1с) – это показатель, характеризующий среднесуточный уровень глюкозы за предыдущие 2-3 месяца. По этому показателю врач может заподозрить наличие предиабета, но пока в нашей стране он не является четким диагностическим критерием предиабета, хотя эксперты активно обсуждают этот вопрос. Возможно, вскоре гликированный гемоглобин будет включен в алгоритм диагностики предиабета. При уровне НвА1с 6,5% и выше пациенту уже может быть установлен диагноз СД.

Третий показатель – это результаты глюкозы при проведении перорального или орального глюкозотолерантного теста (ПГТТ или ОГТТ). Этот тест проводят пациентам из групп риска с показателями глюкозы натощак в рамках референсных значений или с уровнем 6,1-7 ммоль/л. При глюкозе плазмы 7/0 и выше – тест не проводится, так как уже устанавливается диагноз «сахарный диабет».

Тест необходим для понимания того, какой именно вариант предиабета у пациента – только изолированная нарушенная гликемия натощак или вместе с нарушением толерантности к глюкозе, то есть повышением глюкозы (7,8–11,1 ммоль/л) в глюкозотолерантном тесте через 2 часа. Уровень выше 11,1 ммоль/л через 2 часа говорит о наличии сахарного диабета.

Безусловно. Своевременное выявление нарушений углеводного обмена позволяет отложить надолго развитие сахарного диабета 2-го типа, а в некоторых случаях удается привести пациента в норму (то есть вернуть пациента к нормальным показателям гликемии), таким образом предотвратив СД2. Однако не следует думать, что существует волшебная таблетка. К сожалению, без участия самого пациента результата не будет - это подразумевает изменение образа жизни (ИОЖ), включающее рациональное питание, достаточные, а главное, регулярные физические нагрузки, постепенное (именно, постепенное) снижение веса. Если пациент через какое-то время перестает соблюдать ИОЖ, то риск предиабета и сахарного диабета 2-го типа вновь возрастает.

Кроме того, необходимо находиться под наблюдением врача, поскольку визиты от случая к случаю не позволяют специалисту осуществлять контроль гликемии, который рекомендован 1 раз в 12 месяцев. Пациенткам с гестационным диабетом в анамнезе следует придерживаться графика прохождения исследований, основанного на клинических рекомендациях. Это очень важно, поскольку у таких пациенток через 15-20 лет после беременности с ГСД резко повышается риск развития сахарного диабета 2-го типа.

К модифицируемым факторам риска развития СД2 относятся вес пациента и образ жизни, а в ряде случаев – сердечно-сосудистые заболевания (есть наблюдения, свидетельствующие о том, что при снижении веса может нормализоваться артериальное давление). К немодифицируемым – возраст, наличие в анамнезе гестационного диабета и семейный анамнез.

Есть ли данные о том, за какое приблизительно время предиабет переходит в истинный сахарный диабет 2-го типа при отсутствии лечения и изменения образа жизни?

Такие данные существуют, они были получены в результате различных многолетних исследований. Так, было показано, что кумулятивный прогресс НГН и НТГ в СД2 в 5-летней перспективе составляет 26 и 50% соответственно. Значительно выше вероятность возникновения СД у лиц с ожирением и НТГ. Ежегодная конверсия НТГ в СД в этом случае наблюдается у 5-10% пациентов, в течение последующих 5 лет – у 20-34%, при сочетании НГН и НТГ – у 38-65%.

По данным других исследований, вероятность перехода предиабета в СД составила от 23% в течение 4 лет до 67,7% в течение 6 лет. Кроме того, было показано, что у 70% пациентов с предиабетом разовьется явный СД в течение жизни.

Доказано, что предиабет значимо повышает риск манифестации сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инфарктов и инсультов). Кроме того, увеличивается вероятность развития неалкогольной жировой болезни печени (неалкогольного стеатогепатита).

Есть много исследований, свидетельствующих о том, что женщины с предиабетом и избыточной массой тела наблюдаются у гинекологов по поводу бесплодия, нарушений менструального цикла, неблагоприятного течения беременности. У таких женщин высок риск наличия синдрома поликистозных яичников, не всегда своевременно диагностированного. У мужчин, особенно при наличии ожирения, может выявляться гипогонадизм, проявляющийся снижением уровня тестостерона и приводящий к повышению риска ССЗ.

Профилактика предиабета подразумевает обследование пациентов из групп риска с целью максимально раннего обнаружения нарушений углеводного обмена. Существуют рекомендации по проведению скрининга СД2 для этих лиц. В этот скрининг входит определение уровня глюкозы натощак, стандартизованный глюкозотолерантный тест и уровень гликированного гемоглобина (НвА1с). Любому человеку любого возраста с ИМТ более 25 кг/м2, любому пациенту старше 45 лет врач должен назначать этот скрининг независимо от того, с какой проблемой тот обратился.

Кроме того, существует шкала FindRisk, разработанная Финской Ассоциацией Диабета и применяемая врачами и пациентами во многих странах. Заполнив эту таблицу, можно понять, каков риск развития предиабета и СД2 у того или иного пациента. Если риск умеренный или высокий, то необходимо пройти обязательное обследование. При нормальном результате частота обследования составляет один раз в три года, лица с установленным предиабетом обследуются раз в год.

Очень важно в целях профилактики предиабета и СД2 поддерживать нормальный вес в течение жизни, не допускать резких колебаний массы тела, а при наборе лишних килограммов своевременно корректировать режим питания, сбалансированного по основным пищевым ингредиентам, не допуская резких ограничений рациона и различных нефизиологических диет, своевременно корректировать режим физической активности, то есть изменить образ жизни в целом, чтобы вновь возвратиться к своему обычному весу. А особенно важным фактором является последующее поддержание достигнутой массы тела. Установлено, что постепенное снижение массы тела на 5-10% от исходного в течение 3-6 месяцев приводит к значимому уменьшению риска развития предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний. При коррекции ежедневного рациона питания необходимо ограничить потребление трансжиров, фаст-фуда, сладостей, мучного – то есть очень калорийных продуктов и продуктов с высоким гликемическим индексом. В ответ на их употребление в крови резко повышается количество глюкозы, возрастает выработка инсулина, возникает гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, которые представляют собой значимые факторы риска предиабета и СД2. Термин «изменение образа жизни» подразумевает как здоровое рациональное питание (а не изнуряющие человека диеты), так и обязательную составляющую – достаточную ежедневную физическую активность как неотъемлемую часть поддержания достигнутой массы тела: регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 мин. в неделю, ежедневные прогулки, занятия в спортивном клубе, плавание, танцы и т.д. – все, что в первую очередь, приносит удовольствие каждому конкретному пациенту.

Для достижения результата всегда нужен индивидуальный подход к каждому пациенту со стороны специалиста, чтобы врач услышал все сомнения, переживания пациента, все его страхи. Замечу, что образ жизни должен меняться не на короткие периоды времени, а навсегда. Необходимо стремиться к долгосрочным результатам, длительному поддержанию достигнутой массы тела и своевременному обследованию в группах риска по развитию предиабета и СД 2.