Юношеский артрит с системным началом

Юношеский артрит с системным началом: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Юношеский артрит с системным началом – это хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, которое способно поражать не только суставы, но и другие органы и системы организма. Заболевание считается относительно редким, является одной из разновидностей ювенильного артрита и поражает приблизительно 1-2 детей из каждых 1000.

Хотя основные механизмы развития заболевания до конца не изучены, выделяют совокупность генетических, иммунологических и внешних факторов (включая возбудителей инфекций), которые могут стать триггером развития болезни.

Генетическая предрасположенность. Заболевание не является наследственным, так как не передается напрямую от родителей к детям. Однако определенные генетические факторы могут повышать риск его развития:

• гены главного комплекса гистосовместимости (HLA классов I и II);
• полиморфизмы генов, кодирующих провоспалительные цитокины (например, ИЛ-6, ФНО-α);
• мутации в генах, участвующих в регуляции врожденного иммунного ответа (например, NLRP3).

Иммунологические факторы. Нарушение регуляции иммунной системы:

• активация врожденного иммунитета (TLR, инфламмасома NLRP3);
• гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-18);
• нарушение баланса между провоспалительными и противовоспалительными механизмами;
• активация адаптивного иммунитета (Th17-лимфоциты, Treg-клетки) – продуцирует дополнительные цитокины, усиливая воспаление;
• изменения в механизмах апоптоза и программируемой гибели клеток.

Окончательное развитие заболевания зависит от случайных триггеров, таких как инфекционные факторы (некоторые вирусные или бактериальные инфекции), воздействие окружающей среды (например, стресс, избыточные физические нагрузки, климатические условия) и эпигенетические факторы, которые могут влиять на экспрессию генов, связанных с воспалением и иммунным ответом.

Если воспаление не подавляется своевременно, заболевание переходит в хроническую форму, что приводит к необратимым изменениям в суставах и других органах.

В соответствии с классификацией Международной Лиги Ревматологических Ассоциаций, заболевание классифицируется как системный ювенильный идиопатический артрит.

Американская коллегия ревматологов (2021) выделяет следующие варианты юношеского артрита с системным началом:

• без гемофагоцитарного синдрома;
• с гемофагоцитарным синдромом.

По особенностям течения заболевания:

Моноциклическое течение. Заболевание протекает в виде одной острой фазы, после которой наступает длительная ремиссия. Прогноз обычно благоприятный.

Рецидивирующее течение. Чередование периодов обострений и ремиссий. Преобладают системные проявления (лихорадка, сыпь, серозиты).

Прогрессирующий полиартрит. Артрит становится хроническим и прогрессирует, то есть развиваются деструктивные изменения в суставах (эрозии, деформации). Прогноз менее благоприятный.

Манифестация юношеского артрита с системным началом чаще всего происходит у детей в возрасте от 3 до 5 лет.

Перемежающаяся лихорадка может быть одним из первых симптомов заболевания. Наблюдаются суточные колебания температуры с пиками выше 39°C, которые часто сочетаются с другими системными проявлениями.

Появляется преходящая эритематозная сыпь или сыпь по типу крапивницы на туловище, конечностях и лице, которая обычно возникает во время пиков лихорадки. Сыпь исчезает при надавливании.

Артрит – это ключевой диагностический признак. Может быть моно-, олиго- или полиартикулярным. Поражаются как малые (например, мелкие суставы кистей), так и крупные суставы (например, коленные, локтевые). Поражение суставов обычно симметричное.

Артрит может не проявиться сразу, а развиться на более поздних этапах болезни.

Висцеральные проявления – увеличение и воспаление внутренних органов:

• гепатомегалия (увеличение печени);
• спленомегалия (увеличение селезенки);
• лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов).

Серозиты:

• перикардит (воспаление околосердечной сумки);
• плеврит (воспаление плевры);
• перитонит (воспаление брюшины).

Другие системные симптомы: мышечные боли, усталость, слабость, потеря веса, анемия.

Для постановки диагноза юношеского артрита с системным началом необходимо наличие у ребенка до 16 лет артрита одного или более суставов, который сопровождается (или, которому предшествует) подтвержденной перемежающейся лихорадкой продолжительностью не менее 3 дней в течение минимум 2 недель в сочетании с одним или более из перечисленных признаков:

• кратковременная (летучая) эритематозная сыпь;
• генерализованная лимфаденопатия;
• гепатомегалия и (или) спленомегалия;
• серозит (перикардит, и (или) плеврит, и (или) перитонит).

Лабораторные показатели, характерные для юношеского артрита с системным началом:

• повышение уровня С-реактивного белка;
• увеличение скорости оседания эритроцитов;
• высокий уровень ферритина;
• снижение процента гликозилированного ферритина (< 20%);
• положительный результат анализа на ревматоидный фактор и наличие высоких концентраций указывает на один из вариантов заболевания.

Цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) может наблюдаться при развитии вторичного гемофагоцитарного синдрома. Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза. Проводят определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов.

Проводятся также и другие исследования. Однако диагноз, а также назначение лечения в гораздо большей степени основываются на клинических проявлениях, чем на лабораторных показателях.

Воспаление в суставе оценивается в основном путем клинического осмотра, иногда с применением ультразвукового метода исследования. Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Периодическое рентгенологическое обследование или магнитно-резонансная томография позволяют оценить состояние костной ткани и рост костей, что может явиться основанием для коррекции лечения.

Проводят дифференциальную диагностику с бактериальными инфекциями (бруцеллезом, болезнью Лайма, туберкулезом, инфекционным мононуклеозом), малярией, злокачественными новообразованиями, наследственным синдромом периодической лихорадки и др.

Диагностика и лечение юношеского артрита с системным началом требуют междисциплинарного подхода и сотрудничества ряда специалистов ( врача-педиатра, детского ревматолога, хирурга-ортопеда, физиотерапевта, офтальмолога). При подозрении на гемофагоцитарный синдром работают ревматолог, гематолог, инфекционист и реаниматолог.

Какой-либо специфической терапии юношеского артрита с системным началом не существует. Целью лечения является купирование боли, утомляемости и скованности, предотвращение разрушения суставов и костей, минимизация деформаций и улучшение подвижности суставов с сохранением роста и развития ребенка.

Лечение основывается, как правило, на применении препаратов, которые подавляют системное и/или суставное воспаление:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты – для контроля воспаления и боли.
2. Высокие дозы глюкокортикостероидов – в случае неэффективности НПВП.
3. Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов пролонгированного действия – при выраженных симптомах в отдельных суставах.
4. Биологические препараты – при резистентности к базовой терапии: ингибиторы ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6. Эффективны для подавления воспаления, снижения риска осложнений (например, синдрома активации макрофагов).
5. Терапия второй линии: метотрексат – основной выбор при прогрессирующем полиартрите. Эффект проявляется через недели/месяцы.
6. При выраженных деформациях суставов может потребоваться операция (например, артроскопия или эндопротезирование).
7. Реабилитационные процедуры позволяют сохранить функцию суставов и способствуют предотвращению развития деформаций:

• ЛФК, кинезотерапия, водная механотерапия – для восстановления подвижности суставов и мышечной силы;
• физиотерапия (тепловые процедуры, лазер, ультразвук) – для уменьшения воспаления.

Индивидуальная программа реабилитации призвана обеспечить снижение риска инвалидизации, улучшение качества жизни и адаптацию ребенка к повседневной деятельности.

Осложнения юношеского артрита с системным началом могут быть связаны как непосредственно с самим заболеванием, так и с его лечением.

Осложнения, связанные с поражением суставов

Разрушение хрящевой и костной ткани из-за хронического воспаления приводит к деформации суставов и ограничению их подвижности.

Сокращение мышц и сухожилий, вызванное длительным пребыванием в анталгическом положении (полусогнутая поза для уменьшения боли) ведет к ограничению подвижности суставов.

Полное или частичное сращение суставных поверхностей делает сустав неподвижным (анкилоз).

Хроническое воспаление может замедлять рост костей, особенно у детей младшего возраста.

Системные осложнения

Гемофагоцитарный синдром. Неконтролируемая активация иммунной системы приводит к повреждению внутренних органов.

Воспаление околосердечной сумки или сердечной мышцы может вызывать боль в груди, одышку и сердечную недостаточность.

Воспаление плевры сопровождается болью в груди и затрудненным дыханием.

Хроническая анемия часто развивается из-за воспаления или гемофагоцитарного синдрома.

Гепатит и поражение печени может стать следствием как самого заболевания, так и побочным эффектом лекарственной терапии.

Поражение почек встречается реже.

Риск осложнений вследствие болезни или приема лекарств в настоящее время имеет тенденцию к снижению благодаря раннему использованию биологической терапии. В настоящее время почти исчезли остеопения и остеопороз, нарушение роста, эрозивный артрит, вторичный или реактивный амилоидоз.

Профилактика юношеского артрита с системным началом и его осложнений направлена на снижение риска обострений, предотвращение повреждений суставов и внутренних органов, а также улучшение качества жизни ребенка.

Поскольку точные причины заболевания неизвестны, специфической профилактики заболевания не существует. Однако есть методы, которые помогают минимизировать последствия болезни:

• профилактика инфекций (вакцинация, соблюдение правил гигиены, ограничение контактов с больными во время иммуносупрессивной терапии);
• приверженность здоровому образу жизни (сбалансированное питание, богатое витаминами и микроэлементами; умеренные физические нагрузки (плавание, ходьба); снижение тревожности);
• регулярный мониторинг состояния здоровья (осмотры ревматолога, лабораторные тесты, контроль функции печени, почек и крови при приеме метотрексата или глюкокортикостероидов);
• прием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

1. Клинические рекомендации «Юношеский артрит с системным началом». Разраб.: Ассоциация детских ревматологов. – 2024.
2. В.Т. Юсупова, Е.С. Жолобова, С.Х. Курбанова, М.Н. Николаева, В.А. Серая, Е.Ю. Афонина, А.К. Наргизян, С.И. Валиева. Юношеский артрит с системным началом: эпидемиология, клиника, дифференциальная диагностика в реальной практике (результаты двуцентрового ретроспективного когортного исследования) // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2024; 103 (2): 52-60.
3. Клинические рекомендации «Юношеский артрит». Разраб.: Ассоциация детских ревматологов. – 2025.