Ru 
Травмы мочевого пузыря: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Травма мочевого пузыря – это относительно редкое, но достаточно опасное состояние, требующее быстрой диагностики и адекватного лечения.
Мочевой пузырь – это полый мышечный орган, расположенный в малом тазу, где накапливается моча перед выведением из организма. Хотя мочевой пузырь защищен костями лобковой дуги таза, он может быть поврежден при различных обстоятельствах. Заметим, что ненаполненный мочевой пузырь травмируется только при очень сильных воздействиях, однако при его наполнении верхняя часть (купол) поднимается выше лонного сочленения, что делает его более уязвимым.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Причины появления травм мочевого пузыря
Причинами травмы мочевого пузыря могут быть:
- автомобильные аварии – ремень безопасности при резком торможении может травмировать наполненный мочевой пузырь;
- дорожно-транспортные происшествия, сопровождающиеся переломами костей таза;
- падение с высоты;
- прямые удары тупым предметом в нижнюю часть живота;
- ранения ножом или из огнестрельного оружия;
- медицинские манипуляции на органах малого таза: трансуретральные операции, гинекологические процедуры (наиболее часто при абдоминальном удалении матки, кесаревом сечении, иссечении опухолей в полости таза) или резекции толстой кишки.
Травма мочевого пузыря при тупой травме чаще всего развивается на фоне переломов переднего отдела тазового кольца. Особенно высокий риск наблюдается при переломах лобкового симфиза, двусторонних переломах лобковых ветвей, повреждениях подвздошной кости, разрывах крестцово-подвздошного сочленения. Эти переломы прямо или опосредованно механически воздействуют на стенку мочевого пузыря, особенно если он наполнен. Такие травмы также часто связаны с повреждением других органов малого таза.
Отсутствие перелома таза не исключает повреждение мочевого пузыря. Разрывы могут возникать при резком повышении давления внутри наполненного пузыря (например, при ударе по животу) – такое повреждение вероятно даже при целостности костей таза.
Определенные поведенческие и медицинские факторы значительно повышают вероятность повреждения мочевого пузыря:
- пациенты, длительно находящиеся в пути (водители, дальнобойщики), часто имеют переполненный мочевой пузырь, что увеличивает риск его повреждения при аварии;
- вождение в состоянии алкогольного опьянения является независимым фактором риска повреждения мочевого пузыря не только по причине снижения реакции и координации, но и из-за физиологических особенностей (алкоголь оказывает мочегонное действие);
- хирургические вмешательства по поводу устранения недержания мочи, поскольку выполняются в непосредственной близости от мочевого пузыря, что увеличивает вероятность его повреждения во время операции;
- наличие рубцов в малом тазу и предшествующая патология (например, послеоперационные спайки) повышают восприимчивость к травмирующим повреждениям;
- у детей мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, что также увеличивает риск его травмирования.
Классификация травм мочевого пузыря
По типу повреждения:
- ушибы;
- надрыв стенок;
- полный разрыв.
По причинам и условиям возникновения:
- тупая травма мочевого пузыря в результате резкого торможения при автомобильной аварии или внешнего удара в надлобковую область, когда более 95% случаев разрывов мочевого пузыря сопровождаются переломом костей таза;
- проникающая травма мочевого пузыря возникает в результате проникающего ранения в гипогастральную область, в области таза и промежности. Более половины проникающих ранений мочевого пузыря сопровождаются травмой кишечника;
- ятрогенные (вызванные медицинскими манипуляциями) травмы мочевого пузыря возникают при трансуретральных операциях, цистолитотрипсии, цистолитолапаксии, гинекологических и абдоминальных операциях.
Травма мочевого пузыря может быть закрытой (без нарушения кожных покровов) или открытой, а также изолированной (поврежден только мочевой пузырь) или сочетанной (повреждены мочевой пузырь и соседние органы и ткани).
Для практикующих врачей важное значение имеет деление повреждений мочевого пузыря на две группы:
- Внебрюшинные – встречаются наиболее часто, обычно сопровождаются переломом костей таза. При разрыве органа моча распространяется в околопузырное пространство, мошонку, промежность, но не в брюшную полость. Эти повреждения могут быть незаметны при первичном осмотре, но проявляются гематурией и болью в нижней части живота. Быстро приводят к мочевой интоксикации и уросепсису.
- Внутрибрюшинные – около 20% случаев, возникают при переполненном мочевом пузыре вследствие удара или давления на брюшную стенку. Моча попадает в брюшную полость, вызывая клинику перитонита. Часто связаны с закрытыми травмами живота.
- Комбинированные повреждения, сочетающие в себе первый и второй случаи.
Для оценки степени тяжести травмы мочевого пузыря используется классификационная шкала, основанная на характере и объеме повреждения:
I степень (гематома / частичный разрыв) – ушиб стенки мочевого пузыря, интрамуральная гематома (наличие крови в стенке мочевого пузыря) или неглубокий разрыв без сквозного повреждения мышечного слоя;
II степень (разрыв) – экстраперитонеальный разрыв стенки до 2 см;
III степень (разрыв) – экстраперитонеальный разрыв > 2 см или интраперитонеальный разрыв < 2 см;
IV степень (разрыв) – интраперитонеальный разрыв > 2 см;
V степень (разрыв) – любой разрыв (интра- или экстраперитонеальный), затрагивающий зону шейки мочевого пузыря или треугольник Льето (область, где открываются мочеточники и начинается уретра).
Симптомы травм мочевого пузыря
Симптомы могут варьироваться в зависимости от типа и тяжести повреждения:
- боль в нижней части живота может быть острой или тупой, усиливается при надавливании и попытках мочеиспускания;
- наличие местной гематомы;
- гематурия – наличие примесей крови в моче, иногда видимое невооруженным глазом (макрогематурия);
- отек гениталий и тканей промежности, синюшность (цианоз) кожи в области над лобком или в промежности из-за скопления крови и мочи;
- уменьшение порции мочи, задержка или отсутствие мочеиспускания, полная невозможность опорожнить мочевой пузырь на фоне частых позывов;
- увеличение размера живота вследствие затекания мочи;
- подкожная эмфизема (скопление воздуха в тканях) в области промежности или мошонки, если моча попадает в мягкие ткани.
Более тяжелые клинические проявления, возникающие в результате разрыва мочевого пузыря:
- гиповолемический шок (снижение артериального давления, учащенный пульс, слабость, холодный липкий пот, спутанность сознания);
- признаки раздражения брюшины (ярко выраженная интенсивная боль по всему животу либо только в нижней его части, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки, отсутствие отхождения газов и стула).
Часто образуется гематома в надлобковой области и/или мочевой затек, который может распространяться на промежность, мошонку, переднюю брюшную стенку, бедра.
Диагностика травм мочевого пузыря
Подозрение на травму мочевого пузыря должно возникать у любого пациента с травмой таза или нижней части живота, особенно при наличии крови в моче. При выявлении переломов передних отделов таза необходимо обязательно исключать повреждение мочевого пузыря, даже при отсутствии явных урологических симптомов.
Ретроградная цистография – золотой стандарт диагностики, который дает возможность определить место и характер повреждения. Через катетер в мочевой пузырь вводится контрастное вещество, после чего выполняют рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях до наполнения, после наполнения и после опорожнения мочевого пузыря.
Компьютерная томография с контрастированием (цисто-КТ) – современный метод, позволяющий оценить не только мочевой пузырь, но и окружающие структуры. Особенно полезна при сочетанных повреждениях. УЗИ и КТ без контраста могут выявить свободную жидкость в брюшной полости или вокруг мочевого пузыря, но не заменяют цистографию.
