Ретинобластома

Ретинобластома: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Ретинобластома (РБ) – злокачественная опухоль оптической части сетчатки (внутренней оболочки) глаза, одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей глаз у детей.

Удельный вес РБ среди всех злокачественных опухолей у детей составляет 2,5-4,5% и 90-95% от всех злокачественных опухолей глаза. РБ встречается с частотой 1 на 15000-22000 новорожденных во всем мире. В 80% случаев это заболевание диагностируется в возрасте до 3-4 лет.

Ретинобластома связана с мутацией в одном из аллелей гена RB1, одна из функций которого – подавлять опухолевый процесс. Каждый человек наследует две копии (аллели) гена RB1 — по одной от каждого родителя. Ретинобластома возникает только в том случае, когда в одной клетке сетчатки мутируют сразу обе копии гена, т. е. ген в этой клетке становится полностью неактивным и не сдерживает рост опухоли.

Выделяют две формы заболевания – наследственную и спорадическую.

• Наследственная форма ретинобластомы вызвана мутацией в одном из аллелей RB1, передающейся потомству через яйцеклетку или сперматозоид. Для возникновения злокачественной трансформации клетки необходима мутация второго аллеля гена RB1. Она происходит в одной или нескольких клетках сетчатки глаза, но мишенью последующей мутации могут быть и другие соматические клетки, что увеличивает риск развития вторых злокачественных опухолей, таких как остеосаркома, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, рак половых органов, лимфолейкоз.
• Спорадическая форма ретинобластомы обусловлена мутацией в двух аллелях гена RB1 только в клетках сетчатки и составляет 60% всех случаев заболевания, диагностируется в более позднем возрасте как одностороннее опухолевое поражение глаза.

Для корректного выбора метода лечения ретинобластому в зависимости от ее распространения на ткани делят на две группы: внутриглазную (интраокулярную) и экстраокулярную (выходящую за пределы глаза).

Классификация экстраокулярных ретинобластом:

• орбитальные — распространяются только в глазнице;
• метастатические — могут распространяться через зрительный нерв за пределы органа зрения, например, костный мозг, лимфоузлы и т.д.

Международная классификация интраокулярной РБ по системе ABC была предложена в 2001 году с целью определения возможности и видов органосохраняющего лечения в зависимости от групповой принадлежности РБ, в случае двустороннего поражения – для каждого глаза отдельно.

Классификация ABC (Амстердам, 2001):

Группа А – малые интраретинальные опухоли с максимальным размером 3 мм и менее, расположенные не ближе, чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки.

Группа В – прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости, менее, чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения.

Группа С – дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением менее, чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли.

Группа D – диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве, более, чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

Группа Е – наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза: опухоль, прилежащая к хрусталику; опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза; диффузная инфильтративная РБ; неоваскулярная глаукома; непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния; некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты; фтизис глаза.

Классификация не применима при полной спонтанной регрессии опухоли.

Заболевание распространяется на центральную часть сетчатки или увеличивается в размерах, влияя на качество зрения. Ранним симптомом развития опухоли при ее локализации в центральном отделе сетчатки может быть косоглазие.

К поздним симптом ретинобластомы относят:

• стойкое расширение зрачка и отсутствие реакции на свет (паралитический мидриаз), возникающее вследствие вторичной отслойки сетчатки;
• гемофтальм – кровоизлияние в стекловидное тело;
• рубеоз радужки (патологический рост сосудов – неоваскуляризация – на радужке и в пространстве межу роговицей и радужкой), при котором сетчатка испытывает дефицит кислорода, что приводит к образованию патологических сосудов. Новообразованные сосуды блокируют отток влаги из глаза, вызывая подъем внутриглазного давления и приводя к развитию вторичной глаукомы, и, как следствие, к увеличению глаза в размере – буфтальму, при этом наблюдается покраснение и боль в глазу, а при прорастании опухоли в орбиту наблюдается выпячивание глазного яблока.

После тщательного сбора семейного анамнеза детский врач-офтальмолог проводит физикальное обследование органа зрения ребенка: оценивается состояние век, положение глаз и объем их движений, фиксация взгляда каждого глаза на неподвижном предмете, реакция зрачка на световой раздражитель, уровень внутриглазного давления.

Как правило, назначают молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RB1 в биопсийном (операционном) материале и/или в крови пациенту и всем родственникам пациента первой степени родства (братьям, сестрам, родителям) с целью выявления наследственной природы заболевания.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала глазного яблока, его придаточного аппарата, глазницы проводят при их удалении во время операции.

В случае установления диагноза и при планировании любого вида лечения проводится неспецифическая лабораторная диагностика, которая включает:

• общий (клинический) анализ мочи,

К инструментальным методам, которые требуются пациентам с подозрением на ретинобластому, относят визометрию, тонометрию, биомикроскопию, сканирование глазного дна с помощью ретинальной камеры, прямую и обратную офтальмоскопию при максимальном расширении зрачка под наркозом с использованием офтальмоскопа.

УЗИ глаз проводят с целью выявления патологических образований, оценки распространенности опухолевого процесса, определения интенсивности процесса, а также перед курсами химио- и лучевой терапии.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) рекомендуется для подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики других патологических процессов сетчатки, определения формирования хориоретинального рубца и выявления продолженного или скрытого роста РБ.

Электрофизиологические методы необходимы для оценки функции сетчатки, зрительного нерва и зрительных областей коры головного мозга после органосохраняющего лечения.

МРТ орбит и головного мозга с контрастным усилением проводят пациентам с целью исключения метастазов, вторичного опухолевого процесса, а также для оценки эффективности лечения в случае экстраокулярного роста опухоли.

Компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки выполняют с целью исключения патологии органов грудной клетки, в том числе метастазов. 

УЗИ забрюшинного пространства, шейных лимфатических узлов необходимо для исключения метастатического поражения.

Дифференциальную диагностику ретинобластомы проводят с сосудистыми аномалиями, ретинопатией недоношенных, ретинальными рубцами, дисплазией сетчатки глаза, эндофтальмитом и некоторыми другими заболеваниями органа зрения.

Диагностикой и лечением ретинобластомы занимается врач-офтальмолог, онколог-офтальмолог.

Тактика лечения зависит от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, характера роста опухоли, наличия одно- или двустороннего поражения, вторичных осложнений опухолевого процесса.

В лечении используют хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, лазеркоагуляцию, криотерапию, термотерапию. Правильное сочетание этих методов во многих случаях позволяет сохранить глаз и зрение. В случае двусторонней ретинобластомы в отношении каждого глаза определяется дифференцированная тактика в зависимости от степени его поражения опухолью.

При массивном внутриглазном поражении, развитии глаукомы, отсутствии возможности восстановления зрения прибегают к удалению глаза с последующим его протезированием.

У пациентов с измененным геном RB1 повышен риск вторичного опухолевого процесса в других органах и тканях. К таким опухолям относятся саркомы костей и мягких тканей, меланомы, рак мочевого пузыря, пищевода, рак молочной железы.

Первичная профилактика не разработана.

Для профилактики ретинобластомы рекомендовано медико-генетическое консультирование семей с наследственными случаями рака сетчатки, обследование детей раннего возраста из групп риска.

1. Клинические рекомендации «Интраокулярная ретинобластома». Дети. Разраб.: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Национальное общество детских гематологов, онкологов, Общероссийская общественная организация «Российское общество детских онкологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России». – 2021
2. Кулева С.А., Иванова С.В., Садовникова Н.Н. и др. Ретинобластома: клиника, диагностика и лечение: уч. пособие для обучающихся в системе высшего и дополнительного профессионального образования. – СПб.: НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. – 2019. – 62 с.
3. Иванова С.В., Кулева С.А., Садовникова Н.Н., Комиссаров М.И., Чистякова М.Н., Хохлова А.В., Щеголева Н.А. Ретинобластома. Часть 1. Клинико-диагностические аспекты // Клиническая офтальмология. 2020;20(3):159-164. DOI: 10.32364/2311-7729-2020-20-3-159-164.
4. Клинические рекомендации «Ретинобластома». Дети. Разраб.: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России», Российское общество детских онкологов и гематологов. – 2025.