Синдром Ослера – Рандю – Вебера, или наследственная геморрагическая телеангиэктазия

Синдром Ослера – Рандю – Вебера: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Синдром (болезнь) Ослера – Рандю – Вебера, или наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ) – это заболевание, характеризующееся трансформацией мелких сосудов в множественные телеангиэктазии (красные или пурпурные образования, располагающиеся на коже, слизистых и серозных оболочках), артериовенозные шунты во внутренних органах и аневризмы, что проявляется кровоточивостью.

Заболевание редкое, встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин (в России 1:50 000).

В настоящее время установлена связь заболевания с хромосомными мутациями. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. Если один из родителей является носителем болезни, то теоретически каждый ребенок в семье имеет вероятность 50% приобрести патологический ген.

Мутация генов приводит к анатомическим и функциональным изменениям сосудов различного калибра. На фоне их поражения развиваются дегенерация и гипоплазия мышечного и эластического слоев, приводящие к очаговому истончению стенки сосудов с последующим расширением просвета микрососудов. В начале заболевания развивается местная дилатация (расширение) посткапиллярной венулы с вовлечением всех слоев ее стенки. Потом процесс распространяется на артериолы и приводит к снижению давления крови и скорости ее тока в них. Кровоточивость обусловлена легкой ранимостью сосудистой стенки и высокой фибринолитической активностью крови.

В зависимости от гена, в котором выявлена мутация, выделяют следующие типы заболевания:

1. ENG – наследственная геморрагическая телеангиэктазия тип 1 (НГТ-1). Ответственный ген располагается на хромосоме 9q33-q34 и контролирует выработку человеческого, двухмерного, встроенного, мембранного гликопротеина, который экспрессируется на эндотелиальных клетках сосудов.
2. ACVRL 1 (ранее ALK1) – ген, ответственный за активиноподобный рецептор для фермента киназы 1, расположен на хромосоме 12q13, относящийся к группе трансформирующих факторов роста b.
3. SMAD4 – наследственная геморрагическая телеангиэктазия, ассоциированная с ювенильным полипозом (наличием множественных доброкачественных новообразований главным образом в толстой кишке).
4. GDF 2 – наследственная геморрагическая телеангиэктазия тип 5 (НГТ-5).

Наиболее часто встречаются первые два типа.

Первые симптомы болезни могут появиться в первый год жизни ребенка, однако заболевание может манифестировать в любом возрасте.

Поражение сосудов отмечается на слизистых оболочках носоглотки, конъюнктивы, легких, центральной нервной системы, печени и селезенки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Характерным признаком принято считать многочисленные телеангиэктазии, или сосудистые звездочки, которые имеют ярко-красный цвет, размером 3-10 мм в диаметре, бледнеющие при надавливании. С течением времени их количество увеличивается. Чаще всего телеангиэктазии наблюдаются на коже лица, туловища, рук и слизистых оболочках. На лице множественные «звездочки» выявляются в периоральной и периорбитальной зонах, на красной кайме губ.

При осмотре полости рта выявляется множество мелких телеангиэктазий на слизистой оболочке и деснах. Отмечено, что высыпания на коже развиваются позже, чем появляются сосудистые звездочки на слизистой оболочке полости носа.

Частота поражения внутренних органов увеличивается с возрастом, а также во время беременности во II и III триместрах. Артериовенозные шунты в легких имеют множественный характер распространения и преимущественно поражают нижние доли легких (в 80–90% являются проявлением болезни Рандю – Ослера – Вебера), нередко протекают практически бессимптомно, если не считать одышку при физической нагрузке. Сосудистые мальформации (аномалии) могут приводить к легочной гипертензии, неврологическим нарушениям и в редких случаях к легочным кровотечениям.

Наиболее часто церебральные сосудистые мальформации располагаются в головном мозге, реже – в спинном мозге и имеют артериовенозный тип. Церебральные телеангиэктазии, кавернозные мальформации, мальформации вены Галена, венозные ангиомы и аневризмы встречаются реже.

При высоком артериальном давлении церебральные сосудистые мальформации могут кровоточить и быть причиной судорог и/ или внутричерепных кровоизлияний.

Печеночные артериовенозные мальформации (вены и артерии небольшого диаметра переплетаются друг с другом и образуют «сосудистый клубок») при этом заболевании наблюдаются относительно редко. Они варьируют по размеру от маленьких телеангиэктазий до больших артериовенозных фистул и могут приводить к диффузному поражению печени.

По частоте встречаемости клинические симптомы у пациентов с НГТ можно расположить в следующем порядке:

• носовые кровотечения – 90%,
• кожные телеангиэктазии – 75%,
• поражение легких – до 50%,
• поражение сосудов печени – до 30%,
• поражение сосудов ЖКК – до 15%,
• поражение ЦНС – до 23%.

Диагностика заболевания основывается прежде всего на результатах тщательного сбора анамнеза и характерных клинических проявлениях.

Диагноз «наследственная геморрагическая телеангиэктазия» может быть установлен клинически на основании любых трех из нижеприведенных критериев, предложенных в 1999 г. Курасао:

• наличие множественных телеангиэктазий на характерных участках – губы, ротовая полость, нос, ушные раковины;
• повторяющиеся спонтанные кровотечения;
• висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в легких, печени, головном мозге и позвонках;
• семейный характер заболевания.

Лабораторная диагностика:

Рекомендуются к выполнению следующие анализы:

• Общеклинический анализ крови с целью выявления анемии разной степени тяжести.

• Молекулярно-генетическое исследование с целью выявления мутаций ENG, ACVRL 1, SMAD 4 и GDF 2.

Инструментальная диагностика:

При наличии признаков или развитии церебральных нарушений рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга или компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

Для выявления висцеральных поражений показано проведение эхокардиографии.

Для исключения артериовенозных мальформаций в легких и печени, а также брюшной полости необходимо проведение компьютерной томографии.

При необходимости проводят эндоскопические исследования для выявления сосудистых нарушений в гортани и трахее, желудочно-кишечном тракте:

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДC),

Кроме того, необходимо проведение рентгена органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз следует проводить с телеангиэктазиями при циррозе печени, гемофилии, тромбоцитопенической пурпурой, с болезнью Фабри.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия как проявление мезенхимальной дисплазии нередко сочетается с другими наследственными аномалиями коллагеновых структур, а также с болезнью Виллебранда и другими тромбоцитопатиями. Известно, например, сочетание наследственной геморрагической телеангиэктазии со слабостью связочного аппарата и суставных сумок, синдромом Элерса – Данлоса, аневризмами крупных артерий. Из приобретенных заболеваний с телеангиэктазиями сочетаются системная склеродермия и синдром Рейно – Лериша.

С целью диагностики синдрома необходимо обратиться на консультацию к врачу-гематологу.

Также целесообразны консультации следующих специалистов:

• генетика,
• педиатра,
• дерматолога,
• пульмонолога,
• кардиолога,
• оториноларинголога,
• невролога,
• нейрохирурга.

Для остановки кровотечений используют локальные воздействия. Тугие тампонады носа малоэффективны – они травмируют слизистую оболочку, способствуют более обильным и опасным последующим кровотечениям, возникающим сразу или вскоре после удаления тампона. Местные орошения кровоточащей слизистой оболочки тромбопластином, тромбином, лебетоксом, перекисью водорода недостаточно надежны и в лучшем случае на некоторое время останавливают или уменьшают кровотечение.

Прижигания слизистой оболочки носа трихлоруксусной и хромовой кислотами, нитратом серебра, диатермокоагуляцией не предупреждают повторных кровотечений, а в ряде случаев способствуют их учащению.

Временный эффект дают отслойка слизистой оболочки носа и перевязка приводящих артерий – верхнечелюстной, решетчатой. Но к таким вмешательствам приходится прибегать по жизненным показаниям при профузных кровотечениях. Из локальных воздействий более эффективно криовоздействие.

Первичную остановку кровотечения обеспечивает введение в полость носа гемостатического тампона или сжатой поролоновой губки, смоченной в жидком азоте. На втором этапе производят деструкцию телеангиэктазии с помощью криоаппликатора с циркуляцией азота. На третьем этапе выполняют 4-8 сеансов (раз в 2-3 дня) распылений жидкого азота в полости носа, что устраняет сухость слизистой оболочки и образование на ней корок. Продолжительность эффекта такого лечения колеблется от нескольких месяцев до года и более.

К хирургическому лечению приходится прибегать при частых и очень обильных желудочно‑кишечных, бронхо‑легочных, почечных и других кровотечениях, но в связи с формированием новых ангиэктазий через некоторое время эти кровотечения могут возобновляться.

Артериовенозные аневризмы следует удалять хирургическим путем, не дожидаясь развития необратимых циркуляторных и дистрофических изменений в органах.

• Постгеморрагическая анемия.
• Острая кровопотеря с развитием шока.

С целью профилактики носовых кровотечений необходимо исключить прием алкогольных напитков, включая пиво, острых блюд, уксуса, пряностей, которые могут провоцировать геморрагии. Не рекомендуется принимать лекарственные препараты, нарушающие функциональные свойства тромбоцитов (нестероидные противовоспалительные средства и др.), а также антикоагулянты, фибринолитики, способные ухудшить течение геморрагического диатеза.

Пациентам с НГТ необходима антибиотикопрофилактика при любых инвазивных и стоматологических процедурах.

1. Мизерницкий Ю.Л., Шатоха П.А., Соколова Л.В. Болезнь Рандю – Ослера – Вебера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия) с поражением органов дыхания // Пульмонология. 2023; 33 (2): 216 - 224.
2. Лутохина Ю.А., Благова О.В., Савина П.О., Заклязьминская Е.В. Болезнь Рандю – Ослера – Вебера с высокой легочной гипертензией и интерстициальным поражением легких // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2023; 19(2): 179-185.
3. А.В. Таганов, О.Б. Тамразова, А.В. Молочков, А.С. Стадникова, Е.Р. Радченко, Е.А. Шмелева. Современные аспекты болезни Рандю – Ослера – Вебера // Педиатрия. 2019; 98 (6): 127–133.