Кахексия

Кахексия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Кахексия – это комплексный метаболический синдром, ассоциированный с основным заболеванием и характеризующийся потерей массы скелетной мускулатуры (с потерей или без потери жировой ткани), который не может быть полностью устранен питательной поддержкой и ведет к прогрессирующему ухудшению функционального статуса пациента.

Долгое время термин «кахексия» (греч. kakos – плохой и hexis – состояние) являлся синонимом быстрого летального исхода. «Плоть исчезает, на ее место выступает влага…плечи, ключицы, грудь, пальцы словно тают. Это состояние – лицо смерти», – писал древнегреческий врач и философ Гиппократ.

Несмотря на значительные колебания потребления пищи изо дня в день, человек способен поддерживать стабильные состав и массу тела на протяжении длительного времени. Это обусловлено наличием механизмов точного контроля над поступлением и расходом энергии. Механизмы развития синдрома кахексии являются сложными и многофакторными. Основные теории, которые считаются ответственными за развитие этого состояния, включают:

1. Цитокиновая теория. Цитокины – молекулы, которые регулируют воспалительный и другие процессы в организме, играют ключевую роль в развитии кахексии. Наличие хронического системного воспаления может активировать каскад реакций, приводящих к потере мышечной и жировой массы, и вызывать следующие процессы:

• повышение концентрации белков острой фазы (С-реактивный белок и амилоид А);
• избыточную выработку провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли альфа и интерферон-гамма);
• липолиз (ускоренный распад жировой ткани);
• катаболизм (разрушение) белков мышечной ткани.

2. Гормональная теория. Нарушение баланса между анаболическими и катаболическими гормонами играет ключевую роль в развитии кахексии. Активация оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники приводит к повышению уровня кортизола, что способствует разрушению тканей. Неадекватное снижение уровней инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, тестостерона и других анаболических гормонов и увеличение катаболических гормонов способствуют усилению процессов деградации белков мышечной ткани, приводя к ее атрофии.
3. Нарушение энергетического баланса. Ключевой структурой в регуляции энергетического гомеостаза является гипоталамус. При недостаточном поступлении калорий или снижении веса у здорового человека формируется нормальный адаптивный ответ в виде изменений, направленных на сохранение энергии и, в конечном итоге, поддержание стабильной массы тела. При кахексии вследствие сбоя центральной регуляции имеет место грубое нарушение баланса в энергообмене, результатом чего становится опасное сочетание анорексии (на фоне нейроэндокринных изменений) и гиперметаболизма (повышение потребности организма в энергии).

1. Микробиотическая теория. Предполагают, что изменения в составе кишечной микрофлоры могут способствовать развитию кахексии через механизмы воспаления и метаболических сдвигов.
2. Нарушение всасывания питательных веществ в тонком кишечнике (мальабсорбция). Это может быть вызвано повреждением слизистой оболочки кишечника или нарушениями ферментативной функции.

Непреднамеренное снижение массы тела часто встречается в клинической практике, сопровождая течение многих хронических или рецидивирующих заболеваний. Пусковые факторы, приводящие к возникновению синдрома кахексии при различных нозологиях, порой остаются до конца неясными, и в зависимости от основного заболевания могут иметь особенности. Но ни одна форма кахексии не обходится без участия центральных механизмов регуляции аппетита и основного обмена.

По причинам возникновения

• Онкологическая кахексия. Возникает при злокачественных опухолях и является одной из наиболее распространенных форм кахексии (чаще развитие кахексии наблюдается при опухолях верхних отделов ЖКТ, легкого, молочной железы, головы и шеи).
• Кахексия сенильная. Развивается в пожилом возрасте и сопровождается потерей массы тела, является признаком старения организма.
• Сердечная кахексия. Связана с хронической сердечной недостаточностью.
• Легочная кахексия. Наблюдается при хронических заболеваниях легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
• Почечная кахексия. Возникает при хронической болезни почек и нефротическом синдроме.
• Печеночная кахексия. Связана с хроническими заболеваниями печени.
• Инфекционная кахексия. Может развиться при хронических инфекциях, таких как туберкулез или СПИД.
• Церебральная кахексия. Возникает как результат течения заболеваний центральной нервной системы.
• Анорексическая кахексия. Проявляется вследствие психонейроэндокринных расстройств. Нарушаются процессы нормального усвоения пищи и всасывания в тонкой кишке.
• Алиментарная кахексия (первичная). Возникает непосредственно из-за дефицита питательных веществ, поступающих в организм, на фоне продолжительного голодания. Если человек стремится сбросить вес, делая это резко и агрессивно, риск возникновения болезни повышается в два раза.
• Лекарственная кахексия. Является побочным эффектом лекарственной терапии (химиотерапевтические, антиретровирусные, противовоспалительные препараты, диуретики, антидепрессанты и психотропные средства, антибиотики и противогрибковые средства).

По стадиям развития

Прекахексия – это начальная стадия, характеризующаяся умеренной потерей массы тела (до 5%), снижением аппетита и начальными метаболическими изменениями. Возможно приостановить потерю массы тела, что достижимо на фоне коррекции питания, мониторинга общего состояния пациента и лабораторных показателей.

Кахексия – более выраженная потеря массы тела (более 5%), снижение аппетита, значительные метаболические изменения и признаки системного воспаления. Задачей терапии становится снижение темпов потери веса и скелетной мускулатуры.

Рефрактерная (терминальная) кахексия – тяжелая потеря массы тела и мышечной массы, отсутствие реакции на лечение, крайне плохое общее состояние и короткая ожидаемая продолжительность жизни (менее 3 месяцев). Характеризуется невосприимчивостью к терапии и необратимо ведет к летальному исходу.

По клиническим признакам

Воспалительная кахексия. Характеризуется высоким уровнем провоспалительных цитокинов и системным воспалением.

Невоспалительная кахексия. Наблюдается при отсутствии значительного воспалительного ответа, чаще связана с нарушениями питания и обмена веществ.

По механизмам возникновения

Метаболическая кахексия. Связана с нарушениями метаболизма, такими как гиперкатаболизм, нарушение углеводного и жирового обмена.

Эндокринная кахексия. Обусловлена нарушениями гормонального баланса, такими как дефицит анаболических гормонов или избыток катаболических гормонов.

Поражения мозга при кахексии развиваются одними из первых. Симптомы неврологических и когнитивных нарушений при кахексии включают:

• снижение памяти, нарушение концентрации внимания, замедление мыслительных процессов;
• депрессию, тревогу, раздражительность, апатию;
• часто наблюдается бессонница или сонливость;
• головные боли, проблемы с равновесием, тремор;
• нарушения зрения, слуха или других сенсорных восприятий.

Астенические проявления характеризуются нарушениями общего самочувствия. Эти симптомы значительно ухудшают качество жизни пациентов и могут усложнять лечение основного заболевания:

• общая слабость, чувство постоянной усталости даже при незначительных физических нагрузках, снижение работоспособности;
• анемия из-за недостатка питательных веществ;
• повышенная восприимчивость к инфекциям из-за ослабленного иммунитета.

Дерматологические проявления. Истощение организма и недостаток питательных веществ отражаются на состоянии кожи:

• сухость кожи (ксероз);
• атрофия кожи (тонкая и легко повреждаемая кожа);
• изменение цвета кожи (бледность или желтушность кожи);
• гиперпигментация (пигментные пятна на коже, особенно в областях, подверженных постоянному давлению или раздражению);
• трещины, язвенные дефекты на коже и замедленное заживление ран;
• ломкость, тусклый вид, избыточное выпадение и замедление роста волос и ногтей;
• дерматит (воспалительные процессы на коже).

Пищеварительные расстройства при кахексии усложняют поддержание хорошего питательного статуса и могут существенно усугубить общее состояние пациента, создавая порочный круг:

• анорексия – усложняет поддержание необходимого уровня питательных веществ;
• боли в животе, тяжесть, тошнота, рвота;
• дисфагия – трудности с глотанием в связи с ослаблением мышц гортани и пищевода;
• запоры, диарея.

Кахексия может оказывать серьезное влияние на сердечно-сосудистую систему, что приводит к ряду симптомов:

• нарушения сердечного ритма, тахикардия;
• снижение артериального давления, что может вызывать головокружение, слабость и обмороки;
• сердечная недостаточность приводит к задержке жидкости и образованию отеков, особенно в нижних конечностях;
• ишемия с развитием приступов стенокардии.

Диагностика кахексии включает следующие методы:

• оценка анамнеза и физикальное обследование;
• использование специальных шкал и опросников, международной методики оценки кахексии (CACS), дневников питания.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови позволяет выявить признаки анемии и воспалительных процессов (повышенное СОЭ, уровень лейкоцитов);

• общий анализ мочи для оценки функции почек;

• биохимический анализ крови, первичное обследование здоровья пациентов с нарушениями веса;

• маркеры воспаления – повышенный уровень С-реактивного белка;

• анализ крови на содержание гормонов;

• оценка состояния здоровья при режиме жестких диет;

• диагностика анемий;

Инструментальные методы:

• биоимпедансный анализ состава тела, включая содержание жировой и мышечной ткани;

• оценка функции сердца и легких при физических нагрузках. 

Лечение кахексии должно быть комплексным и включать мультидисциплинарный подход, подразумевающий участие различных специалистов (терапевтов, гастроэнтерологов,  диетологов, эндокринологов, неврологов, онкологов, кардиологов).

Необходимы консультации с психологом или психотерапевтом для улучшения эмоционального состояния и борьбы с депрессией и тревожностью.

Лечение кахексии включает медицинскую, диетическую, физическую и психологическую поддержку. Учитывая прогрессирующий и необратимый характер синдрома кахексии, его поздняя диагностика резко ограничивает терапевтические возможности.

Из фармакологических средств чаще используются:

• препараты для улучшения аппетита (гормоны прогестагены);
• препараты с омега-3 жирными кислотами (эйкозапентаеновая кислота);
• анаболические стероиды для увеличения мышечной массы;
• противовоспалительные препараты (кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты);
• селективные ингибиторы цитокинов и медиаторов воспаления;
• ингибиторы АПФ для повышения уровня инсулиноподобного фактора роста 1 с целью увеличения мышечной силы и улучшения белкового обмена в тканях;
• антидепрессанты и транквилизаторы;
• медикаментозная терапия основного заболевания.

В настоящее время возможности медикаментозной терапии синдрома кахексии ограничены и малоэффективны. На стадии клинического испытания находятся препараты, способные влиять на метаболические процессы: анаморелин (агонист рецепторов грелина), селективные модуляторы андрогеновых рецепторов, ингибиторы миостатина, пептидные иммуномодуляторы.

Известно, что даже незначительное непреднамеренное снижение веса у пациентов определяет неблагоприятный прогноз основного заболевания, снижает эффективность проводимой терапии и является мощным предиктором летального исхода. У хирургических пациентов недостаточное питание приводит к существенному увеличению частоты и тяжести послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных, увеличению сроков госпитализации.

Прежде всего необходимо уделять внимание питательному статусу и физической реабилитации пациентов, особенно группы риска по развитию кахексии: пациентов, получающих различные виды противоопухолевого лечения, планирующих хирургическое вмешательство, длительно страдающих хроническими заболеваниями:

• требуется корректировка рациона для увеличения потребления белков и калорий;
• использование пищевых добавок в виде жидких или порошковых форм, обогащенных белками, жирами, витаминами и минералами;
• регулярные физические упражнения для поддержания и улучшения мышечной массы;
• своевременная диагностика и коррекция соматической патологии.

1. Клочкова И.С., Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Сиднева Ю.Г., Калинин П.Л. атогенетические аспекты синдрома кахексии // Ожирение и метаболизм. – 2020. – Т. 17. – № 1. – C. 33-40.
2. Баллюзек М.Ф., Машкова М.В. Синдром кахексии: современное состояние проблемы и значение в клинической практике / Терапевтический Архив. – 2015. – № 8. – С. 111-118.
3. Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В., Салтанов А. И., Сельчук В.Ю. Практические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных / Злокачественные опухоли. – 2016. – № 4. Спецвыпуск 2. – С. 469–473.
4. Сытов А.В., Зузов С.А., Кукош М.Ю. и др. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокачественные опухоли. – 2022. – № 2(3S2—2). – С. 134–139.