Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Диабетическая нейропатия – это наиболее распространенное хроническое осложнение сахарного диабета, характеризующееся прогрессирующей гибелью нервных волокон. Эта гетерогенная группа состояний поражает различные части нервной системы и имеет разнообразные клинические проявления. Встречается примерно у 60% пациентов с сахарным диабетом.

Повышенный уровень сахара в крови вызывает поражение периферической нервной системы. Первоначальному повреждению в основном подвергаются длинные нервные волокна дистальных отделов нижних конечностей, обеспечивающие связь с центральной нервной системой. Этим объясняется клиническая картина преимущественного поражения стоп. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются и другие нервные волокна, что обуславливает мультисистемность поражения при сахарном диабете, что приводит к полинейропатии.

В патогенезе диабетической полинейропатии играют существенную роль множество факторы.

Неврологические повреждения:

• Гликирование белков. Высокий уровень глюкозы приводит к неферментативному гликированию белков, образуя конечные продукты гликирования. Эти вещества накапливаются в тканях и нарушают их функции, включая функцию нервной ткани.
• Окислительный стресс. Хроническая гипергликемия приводит к увеличению производства реактивных форм кислорода. Эти свободные радикалы повреждают липиды, белки и ДНК, что может привести к апоптозу нервных клеток.

Микроангиопатия (поражение мелких кровеносных сосудов):

• Нарушение микроциркуляции. Высокий уровень сахара в крови повреждает сосуды, что приводит к ишемии нервных тканей. Недостаток кровоснабжения вызывает дефицит кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной функции нервов.
• Утолщение базальных мембран капилляров. Гликирование белков базальной мембраны капилляров ведет к ее утолщению и нарушению обменных процессов в нервных волокнах.

Метаболические изменения:

Сорбитоловый (полиоловый) путь преобразования глюкозы. Основным путем метаболизма глюкозы является гликолиз. При гипергликемии значительно увеличивается активность альтернативного сорбитолового пути, который заключается в ферментативном восстановлении глюкозы в шестиатомный спирт сорбитол. Происходит накопление токсических продуктов, которые обладают высокой осмотической (всасывающей) активностью, вызывая повреждение и гибель нервных клеток.

Дефицит мио-инозитола. Мио-инозитол подавляет всасывание глюкозы в двенадцатиперстной кишке, снижая ее содержание в крови. В условиях гипергликемии дефицит мио-инозитола приводит уменьшению синтеза фосфоинозитола (компонента мембран нервных клеток), важного для передачи нервных импульсов.

Воспалительный фактор:

Воздействие провоспалительных цитокинов. Хроническая гипергликемия стимулирует иммунную систему к выработке различных провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухолей альфа и интерлейкин-1β, которые могут усиливать нервные повреждения.

В зависимости от топографии диабетическая нейропатия может быть:

• периферической, когда в патологический процесс вовлекаются преимущественно спинномозговые нервы;
• автономной, когда нарушается снабжение нервами внутренних органов.

Согласно посиндромной классификации диабетической нейропатии выделяют:

• синдром генерализованной симметричной диффузной нейропатии (дистальная полинейропатия) затрагивает преимущественно стопы, а затем и кисти:
• сенсорный (поражение чувствительных нервных волокон),
• моторный (поражение двигательных нейронов),
• смешанный (сенсомоторный),
• вегетативный (затрагивающий нервы различных органов);
• проксимальная нейропатия (преимущественно асимметричная моторная нейропатия) затрагивает в основном мышцы бедер и ягодиц с развитием в них слабости и болевого синдрома;
• синдром автономной (вегетативной) нейропатии:
• кардиоваскулярная (брадикардия, тахикардия в покое, ортостатическая гипотензия, злокачественная аритмия),
• гастроинтестинальная (гастропатия, диарея, запоры),
• урогенитальная (нейрогенный мочевой пузырь, эректильная дисфункция, женская половая дисфункция),
• респираторная,
• дисфункция судомоторного аппарата (нарушение терморегуляции и потоотделения, «вкусовая» потливость (связанная с приемом пищи), отсутствие предвестников гипогликемии, аномальная функция зрачка);
• синдром фокальной (с поражением отдельных нервов) или мультифокальной (поражение нескольких отдельных нервов) диабетической нейропатии:
• тоннельная нейропатия,
• краниальная нейропатия,
• радикулонейропатия (поражение спинномозговых корешков),
• плексопатия (поражение нервных сплетений),
• амиотрофия,
• хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия;
• мононейропатия (атипичные формы):
• изолированные нейропатии черепно-мозговых или периферических нервов,
• множественные мононейропатии.

По клиническим проявлениям различают следующие формы:

• обратимая полинейропатия (транзиторная гипергликемическая, острая болевая, сенсорная);
• прогрессирующая нейропатия (дистальная сенсомоторная полинейропатия, проксимальная моторная и вегетативная нейропатии).

Стадии развития наиболее распространенной хронической дистальной сенсомоторной диабетической полинейропатии:

1-я стадия – субклиническая (отсутствие клинически выраженных симптомов);

2-я стадия – клиническая (симптомы и их выраженность зависят от хронической или острой формы полинейропатии);

3-я стадия — тяжелая полинейропатия с выраженным дефектом сенсорных или сенсомоторных функций, развитием вегетативных проявлений, тяжелого болевого синдрома и осложнений (трофических язв, нейроартропатий, диабетической стопы).

Пациенты с диабетической найропатией могут испытывать следующие клинические проявления заболевания:

• острые жгучие, стреляющие, режущие боли в конечностях, которые усиливаются во второй половине дня и часто являются причиной нарушения сна;
• парестезии – чувство онемения, ползающих мурашек, покалывания, жжения;
• нарушение или потеря болевой, температурной или вибрационной чувствительности;
• гипералгезия – повышенная чувствительность к боли от раздражителей (например, укола тупой иглой);
• аллодиния – появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (прикосновение одеяла, кусочка ваты, кисточки);
• снижение или выпадение сухожильных рефлексов;
• язвенные дефекты стоп.

Распространение клинических симптомов относительно симметрично, характерно начало с пальцев стоп по типу «носков» и по направлению вверх. Вовлечение верхних конечностей отмечается на более поздних стадиях, симптомы распространяются по той же схеме: снизу верх по типу «перчаток».

У некоторых больных на поздних стадиях характерным симптомом является паралич разгибателей стоп, в результате чего они не могут встать на пятки, а во время ходьбы выявляется патологическая походка (больной высоко поднимает ногу, выбрасывает ее вперед и резко опускает).

В диагностике диабетической нейропатии важное значение имеет ее выявление на ранней стадии.

Клинический осмотр и сбор анамнеза

• наличие сахарного диабета типа 1 или 2;
• появление и постепенное нарастание выраженности симптомов;
• характерное усиление симптоматики в ночное время;
• перенесенные длительно незаживающие язвенные дефекты стоп;
• травматические повреждения стоп, не сопровождающиеся болевыми ощущениями.

Физическое обследование включает тесты на чувствительность (оценка тактильной, температурной, вибрационной и болевой чувствительности) и моторную функцию, а также осмотр стоп для выявления язв или других признаков повреждения.

Лабораторные исследования

Расширенный контроль диабета, включающий:

• Определение уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина для оценки долгосрочного контроля уровня сахара.
• Определение показателей липидного профиля для оценки риска сосудистых осложнений.

Существуют инструментальные методики диагностики:

• дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей;

• электрокардиография;

• определение артериального давления и вариабельности сердечного ритма;

• тесты с глубоким дыханием;
• проба Вальсальвы;
• проба с изменением положения тела – ортостатическая проба.

Диагностику диабетической нейропатии проводит врач-невролог. Показания для консультации специалистов:

• врача-эндокринолога  – при нестабильной гликемии, усугубляющей течение нейропатии;

• врача-кардиолога для оценки сердечно-сосудистого риска;

• врача-хирурга – при язвенном дефекте стопы, с целью исключения/диагностирования нейроостеоартропатии Шарко;

• врача-ангиохирурга – с целью исключения/диагностирования диабетической ангиопатии, синдрома диабетической стопы.

В первую очередь необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови пациента.

Немедикаментозная терапия включает соблюдение диеты, лечебную гимнастику и поддержание физической активности, коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска (артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, ожирения, отказ от курения).

Среди лекарственных препаратов для симптоматической терапии предпочтение отдается тем, которые купируют болевой синдром: антиконвульсантам и антидепрессантам с противоболевым действием. Могут применяться простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты. Из местных анестетиков для лечения болевого синдрома используются трансдермальные терапевтические формы 5% лидокаина.

Высокочастотная стимуляция спинного мозга (10 кГц) может ослабить боль у пациентов с диабетической нейропатией, которым не помогает медикаментозная терапия.

Для патогенетического лечения наиболее эффективными являются препараты альфа-липоевой кислоты.

Для лечения автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы (тахикардии покоя) применяются кардиоселективные β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

Для общей профилактики гиповитаминоза и развития осложнений сахарного диабета больным назначают поливитаминные препараты в терапевтических дозировках. Важную роль играет прием нейротропных витаминов (группы В).

Острая полинейропатия – это обратимое состояние, и при раннем выявлении заболевания прогноз для жизни благоприятный. При хронической диабетической полинейропатии дегенеративные изменения не подлежат восстановлению. Цель лечения в этом случае – улучшение качества жизни и профилактика развития осложнений.

К осложнениям диабетической полинейропатии относят специфическую деформацию пальцев и суставов (нейроартропатия Шарко) и синдром диабетической стопы, осложнения которого могут привести к ампутации стопы.

Наличие диабетической нейропатии способствует увеличению риска развития инфаркта миокарда и синдрома внезапной смерти.

При хронической форме диабетической нейропатии пациент со временем утрачивает трудоспособность.

Раннее распознавание и соответствующее лечение нейропатии у пациента с диабетом важно по ряду причин:

• диабетическая нейропатия – это диагноз исключения. Недиабетические нейропатии могут присутствовать у пациентов с диабетом и поддаются лечению.
• До 50% диабетических периферических невропатий могут протекать бессимптомно. Если их своевременно не распознать и не проводить профилактический уход за стопами, пациенты подвергаются риску травм нечувствительных стоп.

Все больные с сахарным диабетом должны быть обследованы на наличие нейропатии в рамках ежегодного скрининга вне зависимости от наличия и интенсивности жалоб.

Если у пациента уже имеются клинические проявления диабетической полинейропатии, необходимо принимать меры по профилактике диабетической стопы и гнойно-некротических осложнений сахарного диабета. Следует обеспечить обязательный тщательный уход за кожей ног, правильный подбор обуви и регулярный осмотр стоп на предмет появления потертостей или отечности.

1. Галстян Г.Р, Старостина Е.Г., Яхно Н.Н., Гурьева И.В., Чурюканов М.В., Строков И.А., Токмакова А.Ю., Кукушкин М.Л., Мартынов А.И., Шестакова М.В. Диагностика и рациональная терапия болевой формы диабетической периферической нейропатии: междисциплинарный консенсус экспертов // Сахарный диабет. — 2019. — Т. 22. — №4. — С. 305-327.
2. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Диабетическая автономная полинейропатия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(2):169‑173.
3. Воробьева А.А., Антонова К.В. Диабетическая нейропатия: состояние проблемы, перспективы // РМЖ. – 2016. – Т. 24. – №. 24. – С. 1639-1642.
4. Редькин Ю.А. Диабетическая нейропатия: диагностика, лечение и профилактика // РМЖ. – 2015. – Т. 23. – №. 8. – С. 468-471.
5. Пизова Н. В. Некоторые клинические проявления поражения нервной системы при сахарном диабете // Медицинский совет. – 2018. – №. 9. – С. 104-111.