Эндокардит

Эндокардит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердечной мышцы (эндокарда), которое может повреждать и клапаны сердца. Чаще всего эндокардит имеет инфекционную природу.

Инфекционный эндокардит развивается вследствие прямого попадания бактерий, грибов или других патогенных микроорганизмов на внутреннюю оболочку и клапаны сердца. В результате воспалительной реакции формируются тромбы и иммунные комплексы, которые могут стать причиной сердечной недостаточности. Иммунные комплексы запускают местные или системные воспалительные реакции, что приводит к повреждению тканей. Если такие отложения отрываются и попадают в кровеносное русло, появляется риск возникновения эмболии или заражения других органов.

Существует ряд факторов, способствующих воспалению внутреннего слоя оболочки сердца:

1. Врожденные и приобретенные патологии сердечных клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия, нарушения гемодинамики сердца вследствие ревматизма, инфаркта миокарда, гипертонической болезни и др.
2. Хирургические операции, особенно на сердце – аортокоронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство и другие кардиохирургические вмешательства.
3. Наличие имплантированных внутрисердечных устройств (искусственного клапана сердца, кардиовертеров-дефибрилляторов и электрокардиостимуляторов).
4. Установка сосудистых катетеров, внутривенные инъекции, гемодиализ или химиотерапия.
5. Внутривенное употребление психотропных и наркотических веществ.

Микроповреждения приводят к образованию микроскопических тромбов, к которым в дальнейшем прикрепляются бактерии. Внутрибольничная или спонтанная бактериемия (попадание бактерий в кровоток) может быть результатом различных инвазивных процедур: эндоскопии, колоноскопии, чреспищеводной эхокардиографии, удаления зубов, а также аденомы простаты. Чаще воспаление развивается из-за распространения инфекции в ткани сердца из другого первичного очага, например, при тонзиллите, остеомиелите, периодонтите, фурункулезе и др. Грибы и другие микроорганизмы также могут вызывать эндокардит.

В подавляющем большинстве случаев (около 70 %) инфекционное поражение клапана вызвано стрептококками. На золотистый стафилококк, энтерококк, пневмококк и другие стафилококки приходится четверть случаев, имеющих, как правило, более острое течение.

Механические клапаны чаще инфицируются в первые три месяца после имплантации, биопротезные клапаны – через год, кардиостимуляторы – при плановой замене батареи, временной трансвенозной кардиостимуляции и послеоперационной гематоме.

Доказано, что вирусы могут напрямую повреждать эндокард. Развитие эндокардита при коронавирусной и энтеровирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе носит вторичный характер.

Неинфекционный тромботический эндокардит характеризуется отложением на створках клапанов тромбов, не содержащих бактерии. Такая форма заболевания встречается достаточно редко – считается, что в основном развивается марантический эндокардит при кахексии, системной красной волчанке, хроническом полиартрите и болезни Бехтерева.

Инфекционный острый эндокардит чаще всего поражает оболочки сердечных клапанов, которые покрываются язвами, приводит к развитию их порока, может повлечь за собой развитие гипертрофии некоторых отделов сердца, а также сердечной недостаточности и аритмии.

Подострый эндокардит является следствием заражения стрепто- или пневмококком. Способен привести к острому воспалению почек, инфаркту, а также тяжелой анемии или увеличению селезенки.

Хроническое течение характеризуется поочередной сменой периодов обострения и ремиссии.

Грибковый эндокардит – редкая форма, вызванная грибковой инфекцией.

В зависимости от происхождения инфекционный эндокардит бывает:

• первичный – проникновение инфекционного агента в ранее здоровые ткани сердца;
• вторичный – заражение на фоне врожденных и приобретенных заболеваний клапанов, перегородок сердца и крупных сосудов.

Инфекционный эндокардит чаще развивается на аортальном клапане, реже на митральном, иногда возникает комбинированное поражение обоих клапанов. Реже инфекция поражает трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии.

Эндокардит Либмана-Сакса – это небактериальное тромботическое заболевание, при котором происходит повреждение эндокарда на фоне системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома.

Неинфекционный эндокардит Леффлера обусловлен нейтрофильной инфильтрацией эндокарда и может быть связан с аллергическими реакциями или другими неинфекционными причинами.

Протезный эндокардит возникает на искусственных клапанах сердца. Также выделяют внутрибольничный эндокардит и эндокардит, связанный с имплантацией кардиостимулятора.

Проявления серьезной патологии сердца у каждого пациента индивидуальны и зависят от возраста, длительности патологического процесса, типа возбудителя и полученной ранее терапии. Известны случаи бессимптомного течения этого заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев оно сопровождается:

• признаками интоксикации организма, такими, как вялость и общая слабость, сонливость, стойкое повышение температуры тела с ознобами, чрезмерное потоотделение, постоянный кашель, головные и мышечные боли, потеря аппетита, тошнота, рвота;
• развитием анемии, кожные покровы становятся бледными, приобретают сероватый, землистый цвет, появляются множественные точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках (петехии);
• образованием небольших узелков темно-красного цвета на ладонях и подошвах стоп;
• увеличением размеров лимфатических узлов;
• отеками на ногах, животе или на задней стороне шеи;
• тромбоэмболией крупных кровеносных сосудов, что может повлечь за собой инфаркт тех органов, за кровоснабжение которых они отвечают;
• гепато- и спленомегалией, диффузным и экстракапиллярным гломерулонефритом, реже – очаговым нефритом, возможны артралгии и полиартрит;
• концевые фаланги пальцев рук и ног приобретают форму «барабанных палочек» и ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».

Диагностика включает в себя несколько методов исследования, которые помогут врачу установить диагноз и определить наилучший план лечения. Основные методы диагностики при подозрении на эндокардит:

• клинический анализ крови – определяют неспецифические маркеры воспаления (повышенный уровень лейкоцитов и увеличение скорость оседания эритроцитов (СОЭ), снижение уровня гемоглобина);

• электрокардиография – оценка электрической активности сердца;

В основе лечения эндокардита лежит избавление от возбудителя воспаления и устранение развития возможных осложнений.

Антибиотики – основной способ лечения инфекционного эндокардита. Препарат(ы) и продолжительность лечения зависят от типа микроорганизма, вызвавшего инфекцию, и от того, насколько сильно инфекция повлияла на клапаны сердца. Применяют антибиотики, к которым определена чувствительность по результатам посева крови в течение нескольких недель.

Для лечения грибкового инфекционного эндокардита назначают противогрибковые средства.

Основу терапии неинфекционного эндокардита составляют препараты, подавляющие воспалительный процесс. К ним относятся синтетические противомалярийные аминохинолиновые средства, глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты. В случае их неэффективности используют моноклональные антитела. Иногда могут применяться методы экстракорпорального очищения крови – плазмаферез, двойная фильтрация, криофильтрация.

Для предотвращения тромбообразования назначаются антиагреганты. Если у больного имелся хотя бы один эпизод венозного или артериального тромбоза, к лечению добавляют антикоагулянты – низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы тромбина. При резистентности к стандартной терапии осуществляется введение человеческого иммуноглобулина.

Операцию назначают в сложных случаях, например, если у пациента наблюдаются неконтролируемая инфекция, высокий риск эмболии и сердечная недостаточность с развитием одышки, отека легких и кардиогенного шока. В зависимости от состояния пациента хирургическое вмешательство может быть экстренным, срочным и отложенным. Основные задачи оперативного вмешательства – удаление пораженных тканей и восстановление функциональной анатомии сердца.

Для лечения используют три основных типа операций:

• коррекция клапанов с восстановлением их нормальной формы;
• замена инфицированных клапанов на искусственные (протезирование);
• иссечение абсцесса или удаление свищей.

Эндокардит может вызвать ряд серьезных осложнений, включая:

• кардиальные осложнения: недостаточность клапанов и абсцесс сердца, миокардит, перикардит, нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность;
• внесердечные осложнения: системные эмболии, ишемический, геморрагический и смешанный инсульты, внутримозговое кровоизлияние и множественные микроабсцессы, инфекционные аневризмы (расширения) периферических сосудов, легочный инфаркт, пневмония, плеврит, абсцесс печени, селезенки и других паренхиматозных органов, почечная недостаточность, сепсис с септическим шоком, сопровождающимся острой сердечной и полиорганной недостаточностью.

Профилактика включает в себя следующие меры:

• следить за состоянием зубов и десен – регулярная санация зубов, использование зубной нити и регулярные посещения врача-стоматолога помогут предотвратить инфекции в полости рта, которые могут привести к эндокардиту;
• при возникновении симптомов бактериальных и инфекционных болезней немедленно обратитесь к врачу для своевременного лечения;
• если у вас есть врожденные пороки сердца, искусственные клапаны или вы переносили эндокардит ранее, обсудите со своим врачом меры предосторожности;
• использовать антибиотики только при крайней необходимости и по назначению врача – в случае неправильного применения препаратов этой группы возникает устойчивость микроорганизмов (резистентность), что затрудняет лечение многих инфекционных заболеваний, включая эндокардит.

1. Виноградова Т.Л. Инфекционный и неинфекционный эндокардиты: современное состояние вопроса // / Вестник РГМУ. – 2010. – № 6. – С. 8–14.
2. Клинические рекомендации «Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Разраб.: Российское кардиологическое общество. – 2022. 
3. Лутай Ю.А., Крючкова О.Н., Ицкова Е.А., Турна Э.Ю., Костюкова Е.А., Килесса В.В. Инфекционный эндокардит. Концепция современных клинических рекомендаций. 2019. 
4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. МЕДпресс-информ, 2023. – 904 с.
5. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Писарюк А.С., Мильто А.С., Котова Е.О., Караулова Ю.Л., Кахкцян П.В., Чукалин А.С., Балацкий А.В., Сафарова А.Ф., Рачина С.А., Мерай И.А., Поваляев Н.М. Инфекционный эндокардит: клиническая характеристика и исходы (7-летний опыт лечения и наблюдения в многопрофильной городской больнице) // Кардиология. 2018;58(12):66-75.