Болезнь Гоше

Болезнь Гоше: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Болезнь Гоше — это самая частая форма наследственных ферментопатий, характеризующаяся нарушением липидного обмена, недостаточностью лизосомальных ферментов, накоплением гликолипидов в клеточных структурах. В основе заболевания лежит наследственный дефицит активности β-глюкоцереброзидазы – лизосомального фермента, участвующего в деградации продуктов клеточного метаболизма.

Причиной болезни Гоше являются мутации гена глюкоцереброзидазы, локализующегося в q21 на 1-й хромосоме. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Присутствие двух мутантных аллелей гена сопровождается снижением (или тотальным отсутствием) активности фермента глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению неутилизированных липидов в цитоплазме клеток макрофагов. Следствием функциональной перегрузки макрофагов являются:

• образование так называемых клеток накопления, или клеток Гоше, размер которых колеблется от 20 до 100 мкм;
• увеличение абсолютного количества макрофагов, что проявляется гепато- и спленомегалией (увеличением печени и селезенки), инфильтрацией макрофагами костного мозга, легких и других органов;
• нарушение физиологических функций макрофагов, включая регуляцию кроветворения и метаболизма костной ткани.

В соответствии с наличием или отсутствием поражения центральной нервной системы (ЦНС) и вариантами этого поражения различат три типа болезни Гоше:

тип I — характеризуется отсутствием неврологических проявлений и является самым частым вариантом заболевания;

тип II (острый нейронопатический) — встречается у детей раннего возраста, отличается прогрессирующим течением и тяжелым поражением ЦНС, ведущим к летальному исходу (больные редко доживают до 2 лет);

тип III (хронический нейронопатический) — объединяет больных, у которых неврологические нарушения могут проявляться как в раннем, так и в подростковом возрасте.

Основные клинические проявления болезни Гоше:

• спленомегалия (увеличение размеров селезенки);
• гепатомегалия (увеличение размеров печени);
• цитопения (цитопенический синдром) — снижение содержания определенных форменных элементов в периферической крови за счет угнетения развития клеток в костном мозге. В первую очередь снижается уровень тромбоцитов (тромбоцитопения), что проявляется спонтанными кровоизлияниями, кровоточивостью слизистых или длительными кровотечениями после небольших оперативных вмешательств. Позднее развиваются анемия и снижается количество нейтрофилов;
• поражение костной ткани может протекать как бессимптомно, так и тяжело, когда необходимо оперативное вмешательство.

Симптомы поражения центральной нервной системы наблюдаются только при нейронопатических типах болезни Гоше у детей (типы II и III) и могут включать нарушение глазодвигательной функции или сходящееся косоглазие, нарушение равновесия, снижение интеллекта.

Поражение легких встречается у 1% больных – главным образом у тех, комы было проведено удаление селезенки, – и проявляется симптомами легочной гипертензии (одышкой, кашлем, головокружением, учащенным сердцебиением).

Тип I является наиболее частым клиническим вариантом течения болезни Гоше и встречается как у детей, так и у взрослых. Средний возраст больных в момент манифестации заболевания составляет около 30 лет.

При болезни Гоше типа II основные симптомы заболевания появляются уже в первые 6 месяцев жизни. На ранних стадиях болезни снижается тонус мышц, отмечается задержка психомоторного развития. По мере прогрессирования болезни Гоше возникают глазодвигательные нарушения с развитием сходящегося косоглазия, спазм голосовых связок и нарушение функции глотания, скованность движений с характерной ретракцией шеи и сгибанием конечностей. На поздних стадиях развиваются судорожные приступы, которые обычно устойчивы к противосудорожной терапии. Заболевание приводит к летальному исходу на первом-втором году жизни ребенка.

При болезни Гоше типа III неврологические симптомы возникают позднее – в возрасте 6-15 лет. Характерным симптомом служит нарушение двигательной функции мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом. Могут наблюдаться судороги, появляется и прогрессирует экстрапирамидная ригидность (сопротивление пассивным движениям), снижается интеллект, нарушается функция глотания, сужается или полностью смыкается голосовая щель. Степень интеллектуальных нарушений варьирует от незначительных до тяжелой деменции. Могут наблюдаться расстройства речи и письма, поведенческие изменения, эпизоды психоза. В большинстве случаев течение заболевания прогрессирует медленно. Летальный исход наступает вследствие тяжелого поражения легких и печени. Продолжительность жизни пациентов с болезнью Гоше III типа может достигать 12-17 лет, в единичных случаях — 30-40 лет.

Болезнь Гоше предполагают у пациентов Диагноз с гепато- и спленомегалией неясного генеза, цитопенией и поражением костей. Назначают следующие исследования:

биохимический анализ активности кислой глюкоцереброзидазы в лейкоцитах крови. Степень снижения активности фермента не соотносится с тяжестью клинических проявлений и течением заболевания;

• оценка активности макрофагального фермента — хитотриозидазы в сыворотке крови;
• клинический анализ крови;

Диагностикой и лечением болезни Гоше занимается врач-гематолог, но, как правило, пациенты сначала обращаются на консультацию к терапевту.

Основные цели лечения пациентов с болезнью Гоше включают:

• купирование болевого синдрома;
• регресс или снижение выраженности цитопении;
• уменьшение размеров селезенки и печени;
• предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и жизненно важных внутренних органов.

Необходимость проведения хирургического ортопедического лечения определяют хирурги-ортопеды, имеющие опыт наблюдения и лечения пациентов с болезнью Гоше.

Самые тяжелые осложнения выявляются при втором и третьем типе болезни. Поражение спинного и головного мозга приводит к нарушению фнкции дыхания, возрастает риск спазма гортани и смерти от удушья. Сниженный уровень тромбоцитов может стать причиной обширных внутренних кровотечений.

У больных с патологией первого типа распространенным осложнением является разрушение костной ткани, повышенная ломкость костей. По мере развития патологического процесса пациенты теряют способность двигаться самостоятельно и нуждаются в постороннем уходе.

Профилактика проводится во время планирования беременности и на ее начальных сроках: показано медико-генетическое консультирование, которое рекомендуется семьям, имеющим близких родственников с данной патологией. При высоком риске передачи мутации будущему ребенку в первом триместре выполняется исследование уровня фермента в амниотической жидкости.

1. Клинические рекомендации «Другие сфинголипидозы (болезнь Гоше)». Дети. Разраб.: Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Национальное общество детских гематологов и онкологов. –2024.
2. Захарова И.Н. и др. Лизосомные болезни накопления липидов у детей // Медицинский совет. – 2016. – № 1.
3. Лукина Е.А. Болезнь Гоше: современная диагностика и лечение // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2009. – Т. 2. – № 2. – С. 196-199.
4. Клинические рекомендации «Болезнь Гоше». Взрослые. Разраб.: Национальное гематологическое общество, Российское общество детских онкологов и гематологов, Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов», Ассоциация травматологов-ортопедов России, Некоммерческое Партнерство «Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений». – 2024.