Лимфобластный лейкоз

Лимфобластный лейкоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Лейкозы – это большая группа заболеваний кроветворной системы. Кроветворение (гемопоэз) – многоэтапный процесс образования форменных элементов крови в органах кроветворения. К форменным элементам крови относятся лейкоциты (белые кровяные тельца), которые участвуют во врожденном и приобретенном иммунитете, эритроциты (красные кровяные тельца), которые осуществляют транспорт кислорода и углекислого газа, и тромбоциты, обеспечивающие свертываемость крови и заживление ран.

У всех клеток крови есть одна общая «родоначальница» – полипотентная стволовая клетка, которая может развиваться в различные виды зрелых клеток.

Кровь очень быстро регенерируется (или, как принято говорить, меняется) – ежесекундно миллионы «старых» клеток замещаются на новые. Продолжительность жизни зрелых клеток крови колеблется от нескольких часов до нескольких лет.

При лейкозах обычно поражается костный мозг, в результате чего происходит повреждение (мутация) в генетическом материале полипотентной стволовой клетки-предшественницы и нарушается процесс созревания клеток.

Хронический лейкоз длится годами, происходит частичная задержка созревания клеток, и опухоль образуется из созревающих и зрелых клеток.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) может встречаться у лиц любого возраста, однако в основном болеют дети и молодые люди – 60% пациентов с острым лимфобластным лейкозом моложе 20 лет. ОЛЛ – это самая распространенная опухоль кроветворной системы у детей, и составляет 30% всех злокачественных опухолей детского возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 3-4 года. Однако следует отметить, что последние годы растет заболеваемость ОЛЛ среди пациентов пожилого возраста.

Хронический лимфобластный лейкоз (ХЛЛ) – самый частый вид лейкозов у взрослых, в то время как дети ХЛЛ не болеют. В европейских странах его частота составляет 4 случая на 100 тыс. населения в год и непосредственно связана с возрастом. У лиц старше 80 лет она составляет более 30 случаев на 100 тыс. в год.

Точная причина возникновения лейкозов неизвестна, но в основе их развития лежит мутация гена, отвечающего за развитие и созревание молодых клеток, или мутация полипотентной стволовой клетки, в результате чего она останавливает свою дифференцировку на ранней стадии развития. В результате мутаций часть хромосомы может утратиться, перевернуться, удвоиться или две хромосомы могут обменяться участками. Опухолевые клетки начинают неконтролируемо делиться, из-за чего нарушается процесс нормального кроветворения, и возникают метастазы за пределами органов кроветворения.

• ионизирующая радиация, включая применение лучевой терапии по поводу других опухолей, облучение на рабочем месте врача-радиолога, ультрафиолетовое излучение;
• химические канцерогенные вещества (например, бензол);
• некоторые вирусы (например, HTLV, Т-лимфотропный вирус человека);
• бытовые факторы: выхлопы автомобилей, синтетические добавки в различные пищевые продукты, курение;
• наследственная предрасположенность к раковым заболеваниям.

Лейкозы подразделяют на острые и хронические. В зависимости от того, предшественники каких клеток лежат в основе развития острого лейкоза, выделяют острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток и острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток. Т-клеточный тип встречается в 10-15% случаев острого лимфобластного лейкоза у детей и в 25% случаев у взрослых, мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины.

Если говорить о хроническом лифмобластном лейкозе, в 95% случаев он является В-клеточным, и лишь в 5% случаев Т-клеточным.

На основании осмотра и анализа крови хронический лейкоз классифицируется по стадиям, которые зависят от уровня гемоглобина, тромбоцитов и поражения лимфатических областей (лимфоузлов, печени, селезенки).

Острый лейкоз в большинстве случаев дебютирует резко: внезапно повышается температура, появляются озноб, боль в горле, в суставах, резко выраженная общая слабость и потеря веса. Реже острый лейкоз может проявиться различными кровотечениями – из порезов и ран, носа, десен, органов желудочно-кишечного тракта. У многих больных увеличиваются лимфоузлы и селезенка. Иногда острый лейкоз начинается с постепенного ухудшения состояния больного, появления невыраженных болей в суставах и костях, кровоточивости. В единичных случаях возможно бессимптомное начало заболевания.

При хроническом лейкозе на начальной стадии (которая длится от года до трех лет) пациенты могут ни на что не жаловаться. Иногда беспокоят потливость, в том числе ночная, частые простудные заболевания, безболезненное увеличение лимфоузлов, миндалин, печени и селезенки. Из-за развития анемии возникает слабость, утомляемость, недомогание.

Могут наблюдаться язвенно-некротическая ангина, перитонзиллярные абсцессы, некротический гингивит, стоматит, пиодермия, параректальные абсцессы, пневмония, пиелонефрит. Инфекционные осложнения могут принимать тяжелое течение и приводить к сепсису.

С током крови и лимфы опухолевые клетки попадают в здоровые органы, нарушают их структуру и функцию и приводят к их увеличению. Наиболее подвержены поражению метастазами печень, селезенка, лимфатические узлы, но также метастазы могут обнаруживаться в коже, мозговых оболочках, почках, миокарде, легких.

Основные причины смерти у пациентов с лейкозом связаны с тем, что осложнения могут спровоцировать развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, кровоизлияний в различные органы. Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев.

Диагностические мероприятия при лимфобластном лейкозе очень обширны, их объем регулирует лечащий врач, при необходимости подключаются смежные специалисты.

Диагностика лейкозов основывается на оценке морфологических особенностей клеток костного мозга и периферической крови.

• Всем пациентам выполняют общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением числа тромбоцитов.

• Для определения объема опухолевого поражения, вероятности развития синдрома лизиса опухоли рекомендовано выполнение общетерапевтического биохимического анализа крови.

• Для определения вероятности развития тяжелых коагуляционных нарушений, как геморрагических, так и тромботических, рекомендовано расширенное исследование свертывающей системы крови.

• С целью исключения поражения почек необходим общий анализ мочи.

Из инструментальных методов диагностики проводятся:

• электрокардиография;

Лечением острых и хронических лейкозов занимаются врачи-онкологи и онкогематологи. 

По необходимости они привлекают к лечению смежных специалистов – хирургов, кардиологов, неврологов и нейрохирургов, урологов, гастроэнтерологов и т.д. Женщинам рекомендована консультация врача акушера-гинеколога.

Лечение лейкозов проводится в стационаре. Медикаментозное воздействие на опухоль специальными препаратами, губительно действующими на быстро делящиеся клетки, называется химиотерапией.

При лечении острых лейкозов существует несколько этапов химиотерапии: индукция ремиссии, консолидация (закрепление) ремиссии, поддерживающая терапия и профилактика нейролейкемии (метастазирования опухолевых лейкозных клеток в головной и спинной мозг).

Период индукции ремиссии – это начальный этап, на котором пытаются максимально уменьшить опухоль и достичь полной ремиссии. Обычно это 1-2 курса химиотерапии. Затем проводят этап консолидации достигнутого эффекта – это наиболее агрессивный и высокодозный этап лечения, задачей которого является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток. Этот этап также занимает 1-2 курса. За ним следует противорецидивное, или поддерживающее лечение. Важной составляющей терапии является профилактика и лечение нейролейкемии. Для разных видов лейкозов у разных возрастных групп профессиональными сообществами разработаны схемы химиотерапии.

Помимо химиотерапии пациенту может потребоваться трансфузионная терапия: переливание эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, изотонических растворов. При присоединении инфекций показана антибиотикотерапия.

Для отслеживания эффективности терапии выполняют мониторинг остаточной опухолевой популяции клеток (минимальная остаточная болезнь, МОБ) с помощью методов проточной цитометрии и/или молекулярно-биологических методов. Сохранение остаточных опухолевых клеток после терапии ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и высокой частотой рецидивов.

В терапии ХЛЛ цели и схемы химиотерапии зависят от возраста пациента, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний. Разработаны протоколы лечения для разных пациентов, в том числе схемы моно- и полихимиотерапии. Для профилактики инфекционных осложнений применяют внутривенное введение иммуноглобулина, рекомендована вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.

Основные осложнения при лейкозах – инфекционные, вплоть до сепсиса, и тромботические и/или геморрагические осложнения с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При метастазировании опухолевых клеток развивается полиорганная недостаточность. Кроме того, врачи сталкиваются с так называемым синдром лизиса опухоли – процессом, который развивается в результате спонтанного или вызванного лечением разрушения большого числа опухолевых клеток и выходом их содержимого в кровоток. При этом может манифестировать острая почечная недостаточность. Летальность при лизисе опухоли достигает 70%.

Так как причины возникновения лейкозов не установлены, методов специфической профилактики не существует. Однако доказано, что между курением и риском развития лейкоза существует дозовая зависимость, которая особенно очевидна для лиц старше 60 лет.

1. Клинические рекомендации «Острые лимфобластные лейкозы». Разраб.: Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга «Национальное гематологическое общество». – 2024.
2. Клинические рекомендации «Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов». Разраб.: Ассоциация онкологов России, Российское общество онкогематологов, Ассоциация содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга «Национальное гематологическое общество». – 2024.