Ранний инсульт, или инсульт в молодом возрасте

Ранний инсульт: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, которое развивается вследствие закупорки сосудов и приводит к нарушению кровоснабжения и питания части головного мозга. Если этот процесс длится достаточно долго, часть мозга погибает.

Существует несколько механизмов развития инсульта у молодых людей, включая артериальный, сердечный и венозный. Под «молодым» подразумевается возраст от 18 до 50 лет. Однако при некоторых наследственных заболеваниях сосудистая катастрофа может произойти в детском и подростковом возрасте.

Атеросклеротическая болезнь является причиной около трети ишемических инсультов у людей в возрасте от 15 до 45 лет. Заболевания мелких и крупных сосудов считаются растущей причиной ишемического инсульта, начиная с 30 лет. Увеличению риска инсульта во всех возрастных группах населения способствуют артериальная гипертензия, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, ожирение, плохой сон, сидячий образ жизни, неправильное питание, курение и острый стресс.

Однако существуют дополнительные факторы, которые уникальны для молодого возраста и еще больше повышают риск инсульта.

В стенке сосуда образуется гематома, которая стимулирует образование тромбов. Это может произойти спонтанно или при физическом перенапряжении шеи (во время занятий спортом, во время массажа, в ходе мануальной терапии, при сильном кашле, рвоте, поднятии тяжестей, резких движениях головой, в результате черепно-мозговой или травмы шейных позвонков (например, при падении или автомобильной аварии)). Большое значение в развитии спонтанной диссекции придается предрасполагающим факторам, к которым относятся артериовенозная мальформация (патология, при которой вены и артерии переплетаются в сосудистый клубок), крайняя степень извитости и перегибов сосудов, заболевания соединительной ткани, в том числе синдромы Марфана, Элерса – Данлоса и др.

Артериальный тромбоз является преобладающим механизмом инсульта у молодых пациентов с сопутствующим протромботическим состоянием. Существует несколько других редких, но хорошо известных васкулопатических состояний, которые могут привести к инсульту, – это амилоидная ангиопатия головного мозга, фибромышечная дисплазия, синдром обратимого сужения сосудов головного мозга, гигантоклеточный артериит, первичный церебральный артериит, радиационно-индуцированный артериит и целиакия.

Практически все заболевания сердца могут способствовать развитию церебральной эмболии. После нарушений сердечного ритма и при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) у пациентов нередко развивается тромбоз магистральных артерий головного мозга. Патологические изменения клапанов и врожденные пороки развития, включая пролапс митрального клапана и открытое овальное окно, часто приводят к образованию внутрисердечных тромбов, их распространению с током крови и закупорке сосудов.

Наличие мигрени в разы повышает риск развития инсульта – в этом случае его основной причиной считается сильный спазм сосудов и нарушение циркуляции крови во время приступа, что приводит к кратковременной ишемии.

Венозная этиология инсультов примерно в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что связывают с беременностью и послеродовым периодом, приемом оральных контрацептивов с повышенным содержанием эстрогенов.

В ряде случаев к инсульту приводят нарушения свертываемости крови (тромбофилии, антифосфолипидный синдром, истинная полицитемия и другие заболевания крови, связанные с гиперкоагуляцией), системные воспалительные и инфекционные заболевания, аутоиммунные процессы (васкулиты, артеириты), опухоли головного мозга, использование анаболических стероидов.

В молодом возрасте достаточно часто развиваются инсульты неустановленной этиологии (криптогенный инсульт), что затрудняет их лечение и вторичную профилактику.

Существует несколько типов инсульта, но все они вызваны снижением кровоснабжения головного мозга.

Ишемический инсульт – остро развившиеся очаговые и общие нарушения функций мозга, вызванные гибелью участков мозга (инфарктами мозга) из-за полного (окклюзия артерии) или частичного (стеноз артерии) прекращения поступления к ним крови по сосуду на фоне тромбоза или эмболии. Это приводит к гибели нейронов и выпадению функции, за которую они отвечали (речь, мимика, координация и так далее). На долю ишемического типа приходится до 85% всех инсультов у молодых пациентов, чаще встречается у женщин.

Геморрагический инсульт (кровоизлияние в ткани головного мозга), когда вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов или их разрыва кровь из сосуда попадает в мозг или ткани вокруг него, вызывая неврологические нарушения.

Три типа педиатрического инсульта:

• фетальный (инсульт плода), возникающий у плода в период внутриутробного развития;
• перинатальный (младенческий) – от 28-й недели беременности до 1-го месяца после рождения;
• детский – у детей от 1 месяца жизни до 18 лет.

В большинстве случаев перинатальный инсульт является ишемическим, вызванным сгустками крови, отрывающимися от плаценты и попадающими в мозг ребенка. Одним из факторов риска инсульта у новорожденных считаются черепно-мозговые травмы либо родовые травмы в шейном отделе позвоночника.

Кровоизлияние в мозг у новорожденных чаще ассоциировано со стремительными родами, задержкой внутриутробного развития, разрывами патологических анастамозов между артериями и венами мозга, разрывами патологических расширений сосудов.

По длительности неврологических симптомов выделяют:

Микроинсульт (транзиторная ишемическая атака) – приступ с обратимыми неврологическими нарушениями, который длится не более суток.

Инсульт – приступ, при котором неврологическая симптоматика сохраняется и нарастает более суток.

При развивающемся инсульте характерно внезапное проявление следующих симптомов:

• острая головная боль с потерей сознания;
• асимметрия лица – искривление, опущение одного уголка рта;
• слабость или онемение руки и/или ноги с одной стороны;
• головокружение, шаткость при ходьбе;
• нарушение зрения, чаще с одной стороны;
• искажение речи – сложности с подбором и произношением слов;
• в некоторых случаях к нарушению речи присоединяется еще и неспособность понимать чужие слова.

Тяжесть и течение инсульта определяется выраженностью очаговой и общемозговой симптоматики, что связано с локализацией инфаркта и его размерами. При очаговых нарушениях выпадают некоторые функции (чувствительность, способность двигаться, говорить, видеть, воспринимать раздражители и др.).

Расслоения артерий часто сопровождаются болью в шее, головной болью и опущением век еще до появления основных симптомов инсульта. У больных со спонтанной диссекцией в анамнезе часто наблюдаются носовые кровотечения, артериальная гипертензия, мигренеподобные состояния.

Признаки инсульта у детей часто похожи на его признаки у взрослых, которые также могут включать внезапную слабость, судороги, невнятную речь или помутнение зрения. Эти эффекты широко варьируются в зависимости от возраста ребенка и степени повреждения клеток мозга. У детей, перенесших перинатальный инсульт, его клинические проявления могут возникнуть через несколько месяцев и даже лет. Скорее всего, родители первым делом заметят изменения в поведении ребенка, концентрации внимания, памяти, речи.

После осмотра пациента врач проводит дифференциальную диагностику инсульта с другими возможными заболеваниями и выявляет причину нарушения мозгового кровообращения. С этой целью выполняют:

• Общий и биохимический анализ крови. Проводится оценка гликемии, показателей липидного обмена, уровней С-реактивного белка и гомоцистеина, калия, натрия и хлора, коагулограммы, результатов аутоиммунных/воспалительных исследований и других важных показателей.

• Ангиография показывает очаговое или мультифокальное сегментарное сужение ветвей мозговых артерий или окклюзии.
• Ультразвуковая допплерография проводится с целью анализа состояния сосудов, наличия или отсутствия в них тромбов и скорости движения крови по артериям и венам.

Молодым пациентам с инсультом проводят комплексный скрининг на наркотики.

Проблемами инсульта у детей занимаются врачи-неонатологи, врачи-педиатры.

Существует так называемое терапевтическое окно – время, когда функции нейронов мозга можно восстановить. Оно составляет всего 4 часа, после этого справиться с последствиями инсульта становится сложнее.

В остром периоде лечение направлено на поддержание оптимального кровотока, борьбу с жизнеугрожающими осложнениями инсульта, защиту клеток мозга от гибели. Для этого требуется:

• госпитализация больного в профильное отделение больницы или реанимационное отделение;
• соблюдение строгого постельного режима, продолжительность которого определяется тяжестью инсульта;
• проведение врачами необходимых мероприятий по обеспечению функционирования мозга в соответствии с тяжестью его повреждения: восстановление кровотока по сосуду – тромболизиса (растворение тромба) и/или тромбоэкстракции (извлечение тромба);
• активный мониторинг жизненно важных функций организма (сердцебиение, дыхание). При необходимости – искусственная вентиляция легких и поддержание оптимального уровня артериального давления;
• постоянный уход за больным, который включает проведение общей гигиены, профилактику пролежней, венозных тромбозов, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей, контрактур в соответствии с тяжестью инсульта;
• ранняя мобилизация со 2-х суток после инсульта, если это позволяет общее состояние пациента.

Лечение ишемического инсульта может быть медикаментозным или с использованием малого хирургического вмешательства (эндоваскулярные методики).

В восстановительные периоды назначаются препараты нескольких групп:

• нейрометаболические стимуляторы, оптимизирующие работу мозга, c разными механизмами действия;
• ангиопротекторы (для защиты сосудов и исключения повторного приступа);
• антикоагулянты (для снижения свертываемости крови и предотвращения образования тромбов);
• иммуномодуляторы (так как в молодом возрасте инсульт часто является следствием проблем с иммунитетом, особенно у женщин);
• симптоматические препараты (седативные, противоконвульсанты и т. д.);
• витамины.

Медикаментозное лечение инсульта не может заменить реабилитационную терапию. Для пациентов любого возраста в реабилитационный период есть три ключевых правила – следить за питанием, добавить физическую активность и избегать перенапряжения.

Исходы инсультов зависят от нескольких причин. У молодых людей высокие возможности регенерации. Они тяжело переносят первые дни после появления симптоматики инсульта, но потом, в течение 5–6 лет, даже лежачие, неспособные говорить пациенты постепенно восстанавливаются. Часть из них возвращаются к работе.

В зависимости от того, какой участок мозга поражен, последствия могут различаться:

• частичный или полный паралич конечностей;
• дефекты речи;
• проблемы со зрением (на один или оба глаза);
• потеря памяти (часто встречаются проблемы с кратковременной памятью);
• ухудшение слуха.

То, насколько серьезными будут последствия, зависит от скорости диагностики и госпитализации пациента, а также от качества реабилитации.

• Прохождение ежегодной диспансеризации. На обследовании могут выявиться первые симптомы, которые пока не давали о себе знать.
• Поддержание веса в нормальных пределах – не стоит допускать излишнего похудания и ожирения.
• Интенсивный контроль артериального давления, модификация образа жизни, изменение диеты и нормализация гликемии могут быть полезны для молодых людей.
• Особое внимание следует уделить противодействию употреблению наркотиков и содействию отказу от курения.
• При обнаружении нарушений сердечного ритма необходимо принимать назначенные антиаритмические лекарства.
• Препараты, действующие на способность крови к свертыванию, позволяют предотвращать образование микротромбов. Они жизненно необходимы больным, перенесшим различные виды операций, имеющим заболевания вен (варикозную болезнь).
• Прием гормональных препаратов для предотвращения нежелательной беременности, регулирования менструальных циклов, гормональных сбоев и других проблем является фактором риска развития тромбозов. Профилактикой будет служить постоянный контроль за уровнем гормонов и показателей свертывания крови. При необходимости следует выбрать альтернативное лечение.

1. Cмирнова И.Н., Чечеткин А.О., Кистенев Б.А. и др. Инсульт в молодом возрасте, обусловленный диссекцией позвоночных артерий с окклюзией основной артерии // Атмосфера. Нервные болезни. 2006; 3: 33–40.
2. Яриков А.В., Смирнов И.И., Шигорина А.А. с соавт. Диссекция магистральных артерий головного мозга: этиология, клиника, диагностика и лечение // Врач, 2023; (3): 16-21.
3. Пизова Н.В. Заболевания сердца и инсульты у лиц молодого возраста // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(2):62–69.
4. Самойлова Е.М., Юсубалиева Г.М., Белопасов В.В., Екушева Е.В., Баклаушев В.П. Инфекции и воспаление в развитии инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(8, вып. 2):11–21.
5. Макеева К.В., Макарова А.А., Усынина А.А. Перинатальный инсульт (клиническое наблюдение) // Русский журнал детской неврологии. 2022;17(2):61-64.