Ишемический колит

Ишемический колит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Ишемический колит (ИК) — это состояние, возникающее в результате снижения притока крови к толстой кишке, в результате чего нарушаются клеточный метаболизм, функции клеток толстой кишки, их целостность, развивается некроз. Более всего заболеванию подвержены лица старше 60 лет (около 90% случаев).

Причиной ишемии толстой кишки могут стать изменения системного кровообращения, анатомические или функциональные особенности кровоснабжающих ее сосудов.

Различают следующие типы ишемии:

1. Окклюзионная ишемия, вызванная уменьшением просвета сосуда (артерии, вены).
2. Неокклюзионная (перфузионная), обусловленная снижением внутреннего кровотока на микроциркуляторном уровне.
3. Комбинированная ишемия, сочетающая в себе окклюзионную и перфузионную составляющие одновременно.

Окклюзионная ишемия

Может наблюдаться полная или частичная окклюзия сосудов, кровоснабжающих толстую кишку. Возможные причины нарушения их проходимости:

• тромбоз;
• эмболия;
• атеросклероз (уменьшение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой);
• воспаление внутренней оболочки сосуда;
• сдавление сосуда извне;
  
• прорастание в стенку сосуда опухоли.

Развитие окклюзионной ишемии возможно при следующих заболеваниях:

• атеросклероз;
• системные васкулиты;
• аномалия сосуда;
• тромбоз сосуда;
• тромбоэмболия сосудов у пациентов с фибрилляцией предсердий, инфарктом миокарда с пристеночными тромбами, имплантированными клапанами сердца и др.

Неокклюзионная ишемия

Возникает при снижении сердечного выброса, артериальной гипотензии, снижении объема циркулирующей крови, дегидратации, спазме сосуда (кровоснабжающего толстую кишку). Как правило, неокклюзионная ишемия ассоциирована со следующими заболеваниями и состояниями:

• застойная сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• массивное кровотечение, особенно вследствие травматического повреждения органов брюшной полости;
• инфекционные заболевания.

Факторы риска развития ишемического колита:

• пожилой возраст;
• сахарный диабет;
• избыточная масса тела, ожирение;
• дегидратация;
• оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе;
• мерцательная аритмия;
• прием некоторых лекарств (диуретиков, бета-адреноблокаторов, даназола, психотропных препаратов, а также препаратов, быстро снижающих артериальное давление);
• системный васкулит;
• системные заболевания соединительной ткани;
• фиброзная дисплазия;
• аномалии развития сосудов;
• сдавление сосудов извне;
• инфекционный эндокардит;
• сепсис;
• наследственная гемолитическая анемия;
• полицитемия (болезнь Вакеза).

Ишемический колит по течению может быть острым или хроническим. Острый колит развивается с инфарктом слизистой оболочки, подслизистого слоя и всей стенки кишечника. Хронический колит может со временем осложняться стриктурами (сужением) толстого кишечника.

В клинической проктологии также выделяют транзиторную форму ишемического колита (с обратным развитием симптомов и морфологических изменений), стенозирующую (с формированием стриктур), гангренозную (с образованием язв, некроза всех слоев кишечной стенки, частыми осложнениями и прогрессирующими морфологическими изменениями).

В течение длительного времени клинические проявления ишемического колита могут отсутствовать. При манифестации заболевания пациент замечает незначительную примесь крови в каловых массах, а при молниеносном течении врачи отмечают инфаркт кишечной стенки с развитием некроза, перфорацию и воспаление органов брюшной полости.

Боль в животе возникает почти у 100% пациентов с хронической ишемией кишечника. Как правило, она ассоциирована с приемом пищи или с физической нагрузкой и возникает через 20–30 мин. после приема пищи и продолжается до двух часов. Интенсивность боли зависит от степени нарушения в сосудах, питающих толстую кишку. Сначала болевой синдром может быть невыраженным – пациенты жалуются на тяжесть в надчревной области, вздутие живота, чувство раннего насыщения. Затем боль становится ноющей и интенсивной – из-за нее больные отказываются от приема пищи или ограничивают ее количество, а иногда для купирования боли вызывают искусственную рвоту, приносящую облегчение.

На начальной стадии болезни боль может купироваться с помощью тепла, уменьшения количества принятой пищи, приема нитроглицерина и других препаратов.

Локализация боли может быть разной и зависит от места закупорки сосуда. При поражении чревного ствола боль манифестирует в надчревной области, правом и/или левом подреберье. При поражении верхней брыжеечной артерии боль присутствует в околопупочной области. Однако чаще всего она не имеет четкой локализации и носит разлитой характер.

Иногда у больных ИК возникают нейровегетативные расстройства, они могут быть самостоятельными или появляться в момент болевого приступа. К ним относят головную боль, учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение, одышку, затрудненное дыхание, пульсацию в животе. Почти у всех пациентов отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

При дальнейшем развитии патологического состояния симптомы могут самостоятельно проходить или нарастать, если ИК переходит в необратимую форму. В последнем случае у пациента усиливается боль, стул становится обильным, жидким, с выделениями крови, слизи, с гнилостным запахом. Общее состояние ухудшается, может подниматься температура тела, присоединяются тошнота, рвота, симптомы общей интоксикации.

Первым скрининговым методом диагностики является ультразвуковое дуплексное сканирование – УЗДГ чревного ствола. Ультразвуковые методы позволяют обнаружить атеросклеротические изменения стенки сосуда, кальцинаты, утолщение стенки, неровную зазубренную внутреннюю оболочку сосуда, включения в просвете и другие нарушения.

УЗДГ осуществляют параллельно с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости.

Велоэргометрию (обследование электрографического типа, которое проводится во время физической нагрузки) назначают для выявления компрессии чревного ствола. Проба считается положительной при появлении абдоминальной боли и диспепсических явлений.

Пациентам с подозрением на ишемический колит обязательно проводят эндоскопическое исследование толстой кишки с биопсией слизистой.

Ангиографию выполняют в сложных диагностических случаях, а также для определения возможности хирургического лечения. Это наиболее инвазивный, но в то же время наиболее информативный метод диагностики хронической абдоминальной ишемии.

Обязательные лабораторные исследования при подозрении на ИК следующие:

• общий анализ крови. При развитии деструктивных изменений кишечника наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле, ускоренная скорость оседания эритроцитов;

Коагулограмма может показывать признаки повышенной свертываемости крови. 

Копрологическое исследование.

Анализ кала на скрытую кровь.

Диагностикой и лечением ИК занимаются врачи-проктологи и врачи-гастроэнтерологи.

В зависимости от характера поражения подход к лечению ишемического колита может быть разнообразным. Тактика ведения больных зависит от клинической формы ИК, остроты процесса и тяжести клинических симптомов.

Немедикаментозная терапия может включать:

• соблюдение диеты для нормализации массы тела, которая подразумевает частые приемы пище небольшими порциями. В случае обострения показана пауза в приеме пищи в течение 24-48 ч.

Консервативная медикаментозная терапия включает в себя следующие направления:

• Инфузионная терапия – введение специальных растворов для коррекции пониженного давления.
• Внутримышечное или внутривенное введение прямых антикоагулянтов для предупреждения тромбоза в течение первых 5-7 дней с последующим назначением низкомолекулярных гепаринов в течение следующих 10-14 дней.
• Препараты, увеличивающие кровоток в сосудах, кровоснабжающих толстую кишку (блокаторы кальциевых каналов). Курс лечения, как правило, не менее месяца.
•  Препараты, улучшающие микроциркуляцию в стенке кишки (ангиопротекторы).

• Введение спазмолитиков в течение первых 5-7 дней с последующим переходом на пероральные формы лекарства. Курс лечения – не менее месяца.
• Для восстановления пассажа кала по толстой кишке могут назначаться препараты псиллиума, лактулозы, лактитола или макрогола. Эффективность определяется регулярностью стула (не реже 1 раза в 2 дня) и его мягкой консистенцией.

Показаниями для хирургического лечения являются осложненные формы острой ишемии толстой кишки: перитонит, гангренозный колит, сепсис, массивное кишечное кровотечение. Некротизированный участок толстой кишки удаляют в границах неповрежденных тканей. При гемодинамически значимых стенозах (сужениях) и неэффективности консервативной терапии проводятся реконструктивные вмешательства – различные виды шунтирующих операций, ангиопластику и стентирование суженных участков сосудов.

Почти в 50% случаев симптомы ишемического колита купируются в течение 24-48 часов. Заживление происходит в течение 1-2 недель. В случаях тяжелого течения сроки увеличиваются до 6 месяцев.

В остальных 50% случаев развиваются осложнения:

• гангрена;
• стриктура кишки;
• сегментарный колит;
• фульминтатный колит (токсическое воспаление).

К самым частым осложнениям относятся:

• анемия;
• снижение массы тела;
• кровотечения;
• синдром избыточного бактериального роста и мальабсорбция (при энтероколите).

Редкие осложнения:

• гиперкоагуляция с тромбозами другой локализации;
• ДВС-синдром.

Первичной профилактики ишемического колита не существует. Однако можно снизить риск его развития. Для этого необходимо своевременно лечить атеросклероз и другие сердечно-сосудистые патологии, на фоне которых развивается ИК. Важно правильно питаться и регулярно проходить плановые медицинские обследования – особенно это касается пожилых людей.

1. Колопроктология: рук-во для врачей / М.А. Осадчук, Т.Е. Липатова, Л.А. Тюльтяева, Е.Д. Миронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. – 336 с.
2. Левченко С.В. Эпидемиология и факторы риска ишемического колита // Клиническая геронтология. – 2017. – Vol. 23. – No. 1-2. Рp. 52-56.
3. Фатенков О.В., Пирогова Ю.Ю., Дьячков В.А., Туми М.М., Юрченко И.Н. Ишемический колит: особенности клиники, диагностики и лечения // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 2. (Электронный ресурс).