Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением мышечного слоя, возникшее после родов или операции кесарева сечения в результате развития инфекции. На сегодняшний день ПЭ – одно из основных заболеваний инфекционно-воспалительной природы в акушерстве и гинекологии и ведущее в послеродовом периоде. Более того, постродовой эндометрит, к сожалению, может стать причиной материнской смертности.

Эндометрий — это внутренний, регулярно обновляемый слой матки, необходимый для роста и развития оплодотворенной яйцеклетки, слизистая которого вне беременности отторгается во время менструации.

Послеродовой эндометрит – полиэтиологичное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, условно-патогенными аэробными и анаэробными бактериями, редко – микоплазмами, хламидиями, вирусами.

После отделения плаценты внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану. На первом этапе заживления происходит очищение внутренней поверхности матки путем воспаления (1-я фаза раневого процесса) с последующим заживлением и восстановлением эндометрия (2-я фаза раневого процесса).

Послеродовой эндометрит развивается вследствие перехода воспалительного процесса на миометрий (мышечный слой матки).

Факторы риска развития послеродовой инфекции следующие:

• операция кесарева сечения;
• юный возраст роженицы;
• ожирение или дефицит массы тела;
• сахарный диабет, включая гестационный;
• воспалительные заболевания органов половой системы в анамнезе (кольпит, эктопия шейки матки, хронический эндометрит и т.д.);
• экстрагенитальные патологии (ЛОР-патология, патология почек и мочевыводящих путей и т.д.);
• перенесенная бактериальная и вирусная инфекция во время беременности;
• осложненное течение беременности: преэклампсия, угроза прерывания беременности, анемия, недостаточность шейки матки, инвазивные методы обследования или лечения во время беременности;
• осложненное родоразрешение: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, длительные роды, многократные влагалищные исследования в процессе родов, патологическая кровопотеря, акушерские операции в родах, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей, травма мягких тканей родовых путей.

Основными путями распространения инфекции при послеродовом эндометрите являются:

• восходящий (связан со значительной ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микроорганизмов во влагалище беременной женщины);
• гематогенный – через кровь (миграция бактерий из первичного очага инфекции);
• лимфогенный – через лимфу (распространение бактерий через систему региональных сосудов, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов);
• интраамниональный – через плодный пузырь (обусловлен применением в акушерской практике инвазивных методов исследования (амниоскопии, амниоцентеза, кордоцентеза, инвазивного фетального мониторинга и др.)).

В настоящее время в клинической практике применяют следующую классификацию послеродового эндометрита:

По характеру родоразрешения:

• эндометрит после самопроизвольных родов;
• эндометрит после кесарева сечения.

По клиническому течению:

• легкая форма;
• средней тяжести;
• тяжелая форма;
• стертая форма.

По особенностям клинических проявлений:

В.И. Кулаков, И.Р. Зак, Н.Н. Куликова (1984) различают 4 формы послеродового эндометрита: классическую, абортивную, стертую и эндометрит после кесарева сечения.

При классическом развитии послеродового эндометрита симптомы заболевания появляются остро на 1-5-й день после родов, реже – на 6–7-й день:

• температура тела повышается до 38-39°С,
• отмечается озноб,
• учащенный пульс,
• головные боли,
• слабость,
• субинволюция (замедление восстановления) матки, резкая болезненность матки при пальпации. В результате сниженной сократительной способности матки возможна задержка лохий (послеродовых выделений, которые в основном представляют собой кровь и слизь) в полости матки. Изменяется характер выделений – они становятся гнойными. Типичное классическое течение заболевания в среднем составляет до 9 дней.

Клинические симптомы абортивной формы ПЭ проявляются на 2-3-и сутки, но с началом интенсивного лечения все признаки заболевания (озноб, тахикардия, субинволюция матки, гноевидные лохии) обычно исчезают в течение 5-7 дней.

Эндометрит после кесарева сечения, по мнению большинства авторов, относят к тяжелым формам ПЭ. Чаще всего клиническая манифестация послеродового эндометрита отмечается на 4–5-е сутки после операции кесарева сечения. По данным других авторов – на 8-13-е сутки, поскольку роженицам после вмешательства проводилась профилактическая антибиотикотерапия.

Симптомы общей интоксикации (тяжелого течения эндометрита) после кесарева сечения:

• повышение температуры тела до фебрильных значений,
• озноб,
• головная боль,
• субинволюция матки. Выделения с самого начала заболевания бурого цвета, мутные, затем становятся водянистыми или цвета «мясных помоев». Часто эндометрит после кесарева сечения сочетается с нагноением послеоперационного шва. Средняя продолжительность заболевания при данной форме – 16-18 дней.

Клинические симптомы стертых форм ПЭ характеризуются поздней манифестацией (5-6-е сутки после родов), вялым течением без четкой симптоматики (с длительной субфебрильной температурой, невыраженным болевым синдромом, длительной инволюцией матки, незначительным изменением характера лохий). Считается, что до 28% случаев стертого течения послеродового эндометрита имеют хламидийную этиологию.

В диагностике важно оценить выраженность воспалительной реакции и степень нарушения биохимических и гематологических нарушений.

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, коагулограмму, биохимический анализ крови, включающий общий белок, альбумин, мочевину, креатинин.

Выполняют исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), а также белков острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), а также общий анализ мочи.

О наличии воспалительного процесса может говорить уровень противовоспалительных цитокинов.

Информативным также является фактор некроза опухоли (ФНО). 

В некоторых случаях показано проведение морфологического исследования биоптатов эндометрия. 

УЗИ органов малого таза проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3-и сутки. 

Выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза позволяет определить размеры матки, наличие включений в полости матки и в области послеоперационного шва, инфильтрацию и отек тканей в области оперативного вмешательства, возможно определение несостоятельности шва на матке. 

Проводят дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом (аднекситом), послеродовым параметритом и др.

Диагностикой и лечением послеродового эндометрита занимается врач – акушер-гинеколог.

Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом является назначение антибактериальной терапии.

Родильницы с послеродовым эндометритом или при подозрении на эндометрит могут быть госпитализированы в акушерско-гинекологический стационар.

В комплексную терапию включают инфузии препаратов, снижающих интоксикацию организма.

Использование ферментных препаратов в комплексной терапии с антибиотиками существенно повышает эффективность лечения воспалительных заболеваний различной этиологии.

При гнойно-септических осложнениях, повлекших нарушение свертывания крови, назначают антикоагулянтную терапию.

Самым серьезным осложнением считается развитие сепсиса, который может привести к летальному исходу.

Профилактика послеродовой инфекции должна проводиться в женской консультации и в родильном доме. Она включает:

• определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний;
• санацию очагов хронических инфекций под контролем клинико-лабораторных исследований;
• рациональное ведение родов (профилактику слабой родовой деятельности, патологической кровопотери и родового травматизма).

1. Клинические рекомендации «Послеродовый эндометрит». Разраб.: Российское Общество акушеров-гинекологов. – 2016.
2. Анохова Л.И., Белокриницкая Т.Е., Патеюк А.В., Кохан С.Т. Послеродовый эндометрит и его профилактика (обзор литературы) // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 4. – С. 6-13.
3. Линде В.А., Левкович М.А., Хаванский А.Ю., Аракелян Б.В., Паластин П.М., Маржевская А.М., Гурциева Д.К. Современные представления о послеродовом эндометрите (обзор литературы) // Медико-фармацевтический журнал «Плюс». – 2023. – Vol. 25. – № 1. – С. 89-100.