Анемия во время беременности (гестационная анемия)

Анемия при беременности: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Во всем мире более половины женщин в период беременности страдают анемией. Ведущим ее признаком является снижение уровня гемоглобина (Нb) ниже 110 г/л. Это вызывает функциональные расстройства различных органов и систем женщины, нарушает качество ее жизни, снижает работоспособность, увеличивает риск развития осложнений во время родов.

Анемия характеризуется уменьшением количества эритроцитов (красных клеток крови), появлением их патологических форм, а также изменением баланса витаминов в организме, снижением количества микроэлементов и ферментов.

Железо – один из жизненно важных элементов. Оно не синтезируется в организме человека, его гомеостаз контролируется за счет поступления с пищей, всасывания в кишечнике и механизмов перераспределения. Большая часть железа содержится в гемоглобине эритроцитов.

Вне беременности потребность в железе составляет 1,5 мг/сут. Во время беременности этот показатель значительно возрастает: в I триместре – на 1 мг/сут, во II триместре – на 2 мг/сут, в III – на 3–5 мг/сут.

Для образования эритроцитов у плода беременным женщинам требуется в два раза больше железа, чем обычно.

Выводится железо из организма женщины в количестве 2–3 мг/сут через кишечник, желчь, эпителий кожи, с мочой. Потеря железа наиболее выражена в 16–20-ю недели беременности, что совпадает с периодом начала процесса кроветворения у плода и увеличением объема крови у беременной.

Главными депо железа являются печень, селезенка и костный мозг. При накоплении и хранении запасов железа основную роль играет белок ферритин, для транспорта железа – белок трансферрин. Уровень железа плазмы строго регулируется. Гормон гепсидин регулирует всасывание железа и оптимизирует его поступление в ткани.

Выделены виды анемии, связанные с кровопотерей, нарушением всасывания (в связи с хроническими заболеваниями ЖКТ, хроническими инфекционными заболеваниями, выраженной рвотой у беременных в результате токсикоза), повышенной потребностью в железе и особенностями диеты. Выделяют следующие основные механизмы, способствующие развитию анемии у беременных:

• изменение гормонального баланса (увеличение количества эстрадиола вызывает угнетение эритропоэза – процесса образования эритроцитов);
• накопление продуктов обмена, оказывающих токсическое влияние на костный мозг;
• частые беременности и роды, длительная предшествующая лактация, многоплодная беременность, способствующие истощению депо железа в организме;
• дефицит фолиевой кислоты, витамина В12;
• кислородное голодание, при котором нарушаются окислительно-восстановительные процессы;
• иммунологические изменения, связанные с постоянной антигенной стимуляцией материнского организма со стороны тканей развивающегося плода.

Важно, что причин анемии, связанных исключительно с беременностью, не существует. Однако есть факторы, повышающие вероятность железодефицита во время беременности: – диета, ограничивающая потребление мясных продуктов;

• многоплодная беременность;
• интервал менее 1 года между последующими беременностями;
• железодефицитная анемия в анамнезе;
• возраст беременной до 20 лет;
• склонность к кровотечениям (болезнь Виллебранда и другие наследственные коагулопатии).

Дефицит фолатов (фолиевой кислоты) также может вызвать анемию во время беременности, что увеличивает риск рождения ребенка с врожденным дефектом головного или спинного мозга.

Во время беременности возможна и так называемая физиологическая, или ложная анемия. Ее возникновение обусловлено неравномерным увеличением содержания отдельных компонентов крови. Во время беременности происходит увеличение на 30–50% объема циркулирующей плазмы (как компенсаторная реакция), что приводит к снижению концентрации гемоглобина и эритроцитов. Такая форма анемии не требует лечения.

Если у женщины есть наследственная анемия (например, серповидно-клеточная), во время беременности риск патологических изменений увеличивается.

Виды анемии у беременных:

• железодефицитная – вызвана нехваткой железа, является самой распространенной формой у беременных женщин;
• В12-дефицитная – возникает из-за нехватки витамина В12, обычно развивается на фоне уже имеющийся анемии;
• фолиеводефицитная – возникает при недостаточном поступлении фолиевой кислоты с пищей или нарушении ее всасывания при таких заболеваниях, как цирроз печени, целиакия, онкологические процессы.

Экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии у беременных:

• анемия легкой степени тяжести – концентрация гемоглобина в крови от 110 до 90 г/л;
• умеренно выраженная анемия – концентрация гемоглобина в крови от 89 до 70 г/л;
• тяжелая анемия – концентрация гемоглобина в крови менее 70 г/л.

К характерным признакам анемии во время беременности относятся:

• вялость, общая слабость, головокружение, шум в ушах;
• бледность кожных покровов и слизистых;
• «синева» склер вследствие их дистрофических изменений;
• легкая желтизна области носогубного треугольника, ладоней как результат нарушения обмена каротина;
• мышечная слабость;
• патофагия (извращение вкуса) и патоосмия (пристрастие к необычным запахам);
• ломкость волос и ногтей;
• хейлит (образование трещин и заед в уголках губ);
• нарушение пищеварения, в том числе необъяснимая диарея, симптомы гастрита;
• непроизвольное мочеиспускание (вследствие слабости сфинктеров);
• симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отек ног).

При наступлении беременности необходим контроль лабораторных данных не реже 1 раза в триместр. Основными видами диагностики для выявления анемии являются общий и расширенный биохимический анализы крови. Лабораторное исследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». 

Сывороточный ферритин – это гликопротеин, который вне воспалительного процесса четко отражает запасы железа в организме.

Эритропоэтин – гормон, участвующий в физиологическом ответе организма на анемию и гипоксию.

Измерение концентрации гепсидина в последнее время становится тестом для выявления причины железодефицитной анемии.

Ключевые точки диагностики железодефицита:

• железодефицит – снижение ферритина менее 15 мкг/л;
• при наличии воспалительного процесса значение ферритина может быть недостоверно нормальным/высоким. Повышение С-реактивного белка является подтверждением наличия воспалительного процесса, требующего лечения;

При выявлении понижения гемоглобина и подозрении на анемию при беременности назначают дополнительные исследования, в том числе анализ на трансферритин, содержание фолатов и B12.

Рекомендуется выполнять ЭКГ в каждом триместре беременности.

Для определения риска возможных осложнений и для оценки состояния плода возможно назначение таких процедур как кардиотокография, фонокардиография, фетометрия, определение сердцебиения плода.

Диагностикой и оказанием медицинской помощи при анемии у беременных женщин занимается врач-гинеколог . Часто требуется наблюдение у врача-терапевта .

Лечение проводится амбулаторно, госпитализация показана только в тяжелых случаях. При назначении терапии требуется решить две основные задачи:

• устранить причину, приведшую к развитию анемии;
• возместить дефицит железа в организме.

Диета. Усвоение железа из пищи зависит от его количества в рационе, функционирования желудочно-кишечного тракта, физиологических потребностей.

Основным пищевым источником железа являются мясные продукты, поэтому вегетарианская диета представляет собой фактор высокого риска железодефицита.

Медикаментозная терапия при подтверждении железодефицита зависит от степени выраженности анемии и наличия сопутствующих изменений.

При анемии легкой степени показана терапия пероральными препаратами железа. В случаях более выраженной анемии, а также при недостаточном эффекте от терапии пероральными препаратами либо плохой переносимости (побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта) необходима терапия препаратами железа парентерально (внутривенное введение). Кроме того, врач может назначить препараты меди, марганца, витамина В12, аскорбиновой и фолиевой кислот.

При тяжелой анемии у беременных оправдано введение рекомбинантного эритропоэтина в дополнение к парентеральному назначению препаратов железа.

Критическое значение гемоглобина, при котором оправдано переливание компонентов донорской крови, составляет 60 г/л, однако необходимость трансфузии зависит в первую очередь от степени выраженности клинических симптомов анемии.

Основными осложнениями анемии при беременности являются:

• пониженное артериальное давление;
• сильный токсикоз в первом триместре;
• нарушения при формировании плаценты (плацентарная недостаточность и преждевременная отслойка плаценты);
• риск преждевременных родов или выкидыша;
• замерзшая беременность;
• гестоз, преэклампсия;
• задержка внутриутробного развития и кислородное голодание плода;
• нарушение скорости свертывания крови;
• ухудшение моторной функции матки (слабость родовой деятельности, гипотония);
• сильное маточное кровотечение в родах;
• развитие инфекционных осложнений после родов (эндометрит, сепсис);
• низкий вес ребенка при рождении;
• недостаток грудного молока в период лактации.

Показано, что дефицит железа у матери сопровождается снижением уровня железа в пуповинной крови и оказывает влияние на когнитивное развитие ребенка.

Профилактика дефицита железа в период планирования беременности является идеальной формой профилактики анемии у беременных женщин. Запасы железа в организме женщины к началу беременности должны быть адекватными.

Медикаментозная профилактика анемии во время беременности заключается в назначении не позднее начала II триместра стандартного комплекса, состоящего из элементарного железа и фолиевой кислоты. Пища беременной должна содержать железо (мясные продукты), аскорбиновую кислоту, способствующую усвоению железа.

С целью профилактики осложнений беременности, связанных с анемией необходимо проведение ранней диагностики железодефицитной анемии. Мониторирование показателей гемоглобина и ферритина позволяет своевременно определить максимально эффективную лечебную тактику до родов и в послеродовом периоде с привлечением кровесберегающих технологий. Данная тактика позволяет минимизировать количество осложнений беременности, связанных с анемией, и улучшить исходы беременности в целом.

1. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2024.
2. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. Федеральные клинические рекомендации // Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, 2013, 26 с.
3. Виноградова М.А., Федорова Т.А., Рогачевский О.В. Анемия при беременности: алгоритмы диагностики и лечения железодефицита // Акушерство и Гинекология. – 2014. – № 8. – С. 138-143.
4. Полякова О.А., Клепикова М.В., Литвинова С.Н., Исаакян Ю.А., Остроумова О.Д. Проблема дефицита железа и железодефицитной анемии в общемедицинской практике // Профилактическая медицина. 2022;25(12):127–134.
5. Геворкян М.А., Кузнецова Е.М. Анемия беременных: патогенез и принципы терапии // Русский медицинский журнал. 2011; 19(20): 1265-8.