Ортостатическая, или постуральная гипотензия

Ортостатическая гипотензия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Ортостатическая гипотензия (ОГ) – это чрезмерное снижение артериального давления при переходе из горизонтального положения (сидячего или лежачего) в вертикальное (стоячее). Частота ее встречаемости варьирует от 6% у здоровых людей без артериальной гипертензии до 50% и выше у лиц старше 60 лет, особенно при наличии сопутствующей патологии (артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сахарного диабета, нейродегенеративных заболеваний, старческой астении). Чаще этот синдром встречается у мужчин, особенно, проживающих в социальных учреждениях.

В норме при переходе человека из положения лежа в положение стоя в результате работы адаптационных механизмов происходит перераспределение объемов крови – она приливает в вены нижних конечностей, при этом снижается венозный возврат к сердцу, уменьшается объем крови, который сердце выбрасывает за один удар (ударный объем), что ведет к снижению артериального давления. На снижение объема крови реагируют сердечно-легочные и сосудистые барорецепторы, активируя симпатическую нервную систему, что вызывает системное сужение сосудов. Эти механизмы приводят к незначительному снижению систолического артериального давления (САД), небольшому повышению диастолического артериального давления (ДАД) на фоне умеренного увеличения частоты сердечных сокращений. В норме эти изменения проходят за 60 секунд. Если они занимают больше времени, то считаются патологическими.

Нарушение регуляции адаптации при переходе из горизонтального в вертикальное положение может произойти на любом уровне – в результате нарушения выработки нейромедиаторов, при поражении периферических нервных волокон, при отсутствии барорефлекса – барорефлекторной несостоятельности.

При этом нарушении обычные повседневные стрессовые факторы вызывают неадекватные изменения давления, например, выраженное снижение давления при нагрузке, после приема пищи, в жарких помещениях или в жару на улице.

Острая первичная ортостатическая гипотензия является проявлением редкого аутоиммунного заболевания – острой пандизавтономии. Хронические формы первичной ортостатической гипотензии наблюдаются при болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии, истинной вегетативной недостаточности, деменции с тельцами Леви и др.

Вторичные формы ортостатической гипотензии являются симптомом другого заболевания – сахарного диабета, амилоидоза, сердечно-сосудистых заболеваний (синдрома слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокады, сердечной недостаточности, стеноза аорты, гипертонической болезни), почечной недостаточности. Вторичные формы постуральной гипотензии возникают в результате действия токсичных веществ или как побочное действие лекарств. Гипотензия, вызванная приемом лекарственных препаратов – наиболее частый вариант вторичной ортостатической гипотензии. Особенно значима эта проблема для пожилых пациентов – до 80% всех случаев ортостатической гипотензии наблюдается у лиц старше 60 лет. К препаратам, способным вызвать ОГ относят периферические альфа-блокаторы, альфа-агонисты центрального действия, блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры, адреноблокаторы, антидепрессанты, и др.

Выделяют первичную и вторичную ортостатическую гипотензию. Первичные формы еще называют идиопатическими, они бывают острыми и хроническими. Вторичные формы ортостатической гипотензии являются симптомом другого заболевания или возникают под воздействием токсинов или лекарственных препаратов.

По времени возникновения выделяют раннюю, классическую и замедленную (прогрессирующую) гипотензию.

По причинам и механизмам развития ортостатическую гипотензию подразделяют на нейрогенную и не нейрогенную. Нейрогенная форма обусловлена структурными, а не нейрогенная – функциональными нарушениями автономной нервной системы.

Ортостатическая гипотензия может быть бессимптомной и симптомной. При симптомной форме возникают головокружение, общая слабость, предобморочное состояние и обморок, нечеткость (расплывчатость) зрения, «мушки» перед глазами, тошнота, сердцебиение, дрожь в теле, слабость в ногах («ватные» ноги), головная боль и боль в области шеи, распространяющаяся на затылочную область, заднюю поверхность шеи и плечи, когнитивные нарушения, боль в груди по типу стенокардии.

Диагноз ортостатической гипотензии ставится при снижении систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. ст. и более и/или диастолического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт. ст. и более в течение 3 минут после перехода из положения лежа в положение стоя или в ходе тилт-теста с углом наклона стола 60о. Для пациентов с артериальной гипертонией, выявляемой в положении лежа на спине, диагностическим критерием считается снижение САД на 30 мм рт. ст. и более.

Для постановки диагноза врач должен внимательно опросить пациента и выявить симптомы ОГ. Применяются три метода оценки АД:

• трехминутная проба с активным ортостазом (или активная ортостатическая проба (АОП)) – измеряют АД и ЧСС через 5 минут после отдыха в положении лежа, затем пациента просят встать и измеряют АД и ЧСС через 1 и 3 минуты пребывания в положении стоя, фиксируя возможные симптомы. Пробу проводят утром;
• длительная проба с пассивным ортостазом (тилт-тест). Пациента помещают на специальный механизированный стол с подставкой для ног и фиксируют ремнём. В течение 15 минут пациент находится в положении лежа, затем его поднимают на 60-80о на 45 минут. В течение времени исследования за пациентом наблюдают, измеряют давление и ЧСС;
• суточное мониторирование АД.

Для выявления причины ОГ назначают дополнительно:

• общий анализ крови;

Для диагностики ортостатической гипотензии и определения тактики лечения необходимо обратиться к неврологу и кардиологу.

Лечение ОГ включает в себя изменение образа жизни, адекватное потребление жидкости (до 2–3 л/день, если нет противопоказаний) и соли (1-2 чайные ложки в сутки), отказ от алкоголя, отмена или снижение дозы вазоактивных лекарственных препаратов, питание частыми, но малыми порциями. Дополнительно врач может рекомендовать физические противовесные маневры, такие как скрещивание ног и приседания, ношение абдоминального бандажа и/или компрессионного трикотажа, сон с приподнятым изголовьем кровати, специальные упражнения для мышц ног и брюшной полости (плавание), прием специальных лекарственных препаратов.

К препаратам первой линии относят препараты, повышающие реабсорбцию натрия, воды и секрецию калия в почечных канальцах, а также синтетический предшественник норэпинефрина.

Лекарственно индуцированная ортостатическая гипертензия – одна из самых значимых причин падений у пожилых пациентов. Показано, что при наличии ортостатической гипотензии риск падения у пациентов старше 65 лет возрастает на 73%.

Другими неблагоприятными следствиями ортостатической гипотензии является повышенный риск нарушения когнитивных функций и развития деменции, развития хронической болезни почек, фибрилляции предсердий и инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности.

Для профилактики приступов ОГ рекомендован отказ от обильных трапез и умеренное потребление пищи с ограничением углеводов, особенно в случае, когда симптомы появляются после еды; избегание ситуаций, приводящих к повышению температуры тела (интенсивные нагрузки, горячие ванны и душ, посещение сауны); ношение специальных бандажей; противовесные маневры; постепенное принятие вертикального положения из горизонтального; постоянные умеренные физические нагрузки на свежем воздухе; контроль хронических заболеваний, вызывающих ортостатическую гипотензию.

1. Петрова М.М., Остроумова О.Д., Черняева М.С. Современные представления о проблеме ортостатической гипотензии // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019;8(4):116-126.
2. Терапевтические аспекты кардиологической практики: сб. лекций: в 2 т. / под ред. Г. П. Арутюнова, Е. В. Тарловской // М.: Изд-во «Российское кардиологическое общество», 2020. — Т. 1. — 212 с.