Карциноидный синдром

Карциноидный синдром: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Карциноидный синдром – это сочетание симптомов, вызванных гормонами, которые выделяют нейроэндокринные опухоли. Нейроэндокринные опухоли – это группа новообразований, которые объединяет общее свойство – синтезирование, депонирование и выделение биологически активных веществ, таких как гормоны, пептиды, нейропередатчики. К нейроэндокринным опухолям относятся, например, гастриномы (опухоли поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, синтезирующие гастрин), инсулиномы, глюкагономы и ВИПомы – опухоли поджелудочной железы, продуцирующие соответственно инсулин, глюкагон и вазоинтестинальный полипептид (ВИП) и другие.

Нейроэндокринные опухоли способны выделять серотонин и другие активные вещества. Высокий уровень секреции этих веществ приводит к развитию карциноидного синдрома – им страдает от 8 до 35% пациентов с нейроэндокринными опухолями.

Серотонин, выделяемый нейроэндокринными опухолями, – один из важнейших нейромедиаторов и нейротрансмиттеров, который участвует в передаче сигналов от одной нервной клетки к другой или к клеткам-мишеням и влияет на наше настроение, сон, терморегуляцию, аппетит, ощущение боли и т.д. Образуется серотонин из триптофана – аминокислоты, которую мы получаем с пищей. В норме наш организм не более 1% триптофана использует для образования серотонина, а 99% – на синтез никотиновой кислоты. Однако при нейроэндокринных опухолях этот процесс нарушается и происходит смещение в сторону синтеза серотонина и его метаболитов.

Высокий уровень секреции серотонина характерен для опухолей тонкой кишки (кроме двенадцатиперстной), включая аппендикс и восходящий отдел ободочной кишки. Повышение уровня серотонина приводит к развитию так называемого типичного карциноидного синдрома. С опухолями тонкой кишки связано до 90% случаев заболевания.

Нейроэндокринные опухоли дыхательных путей, тимуса, пищевода, желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки вместо серотонина синтезируют его предшественника – 5-гидрокситриптофан, гистамин и различные полипептидные гормоны. Клинически они проявляются развитием атипичного карциноидного синдрома. Опухоли поперечно-ободочной, нисходящей и прямой кишки практически не превращают триптофан в серотонин, поэтому редко сопровождаются развитием карциноидного синдрома.

Карциноидный синдром может иметь типичное и атипичное течение. Атипичный карциноидный синдром развивается примерно в 5% случаев. Некоторые нейроэндокринные опухоли сопровождаются «скрытым карциноидным синдромом», когда клиническая картина отсутствует, а о наличии заболевания свидетельствуют только повышенные биохимические маркёры в крови и моче.

Клинические проявления карциноидного синдрома обычно возникают при далеко зашедшем заболевании, после формирования метастазов. Основные проявления – приливы и диарея.

Прилив начинается внезапно и длится несколько минут. Частота возникновения приливов варьирует от нескольких раз в сутки до одного-трех приступов за час. При типичном приливе кожа лица становится розовой или красной, затем гиперемия может распространиться на шею, туловище, верхние и нижние конечности. Позднее краснота сменяется выраженной бледностью. Прилив сопровождается ощущением жара. Со временем у некоторых больных приливы становятся все более продолжительными, лицо приобретает цианотический оттенок, нос во время приступа становится пурпурно-красным. У части больных классический карциноидный синдром сопровождается одышкой и бронхоспазмом с шумным дыханием. Продолжительность приступа бронхоспазма может достигать от нескольких секунд до 10 минут.

При атипичном приливе стойкий багровый цвет кожи лица может держаться от нескольких часов и до нескольких дней. Затем на коже остаются сосудистые звездочки – телеангиоэктазии, глубокие морщины, формируется гипертрофия кожи лица и верхней части шеи. Возможно развитие цианоза – посинения носогубного треугольника и кистей рук, кожа может отекать и зудеть, пациенты жалуются на слезотечение, головную боль, снижение артериального давления, бронхоспазм.

Другим проявлением карциноидного синдрома является диарея – водянистый стул от 2 до 30 раз в сутки, сопровождающийся схваткообразными болями в животе. Сначала диарея появляется лишь периодически, но по мере развития заболевания приобретает постоянный характер с приступами боли, тошнотой и рвотой. Характерным признаком является отсутствие облегчения при воздержании от приема пищи.

Нередко диагноз долгое время остается неясным по причине неспецифических симптомов и редкости заболевания. Иногда опухоль или ее метастазы выявляются случайно при проведении КТ или МРТ, назначенных по другой причине.

Важнейшим методом диагностики карциноидного синдрома является определение уровня серотонина в крови и продукта его метаболизма – 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) в суточной моче. 

Другими неспецифическими маркёрами наличия нейроэндокринной опухоли являются:

• хромогранин А (ХгА) – ранний маркер карциноидных опухолей. Большинство нейроэндокринных опухолей секретируют хромогранин А;

Для определения конкретной опухоли используются специфические анализы. Перечень анализов объемный и зависит от типа опухоли. Так, в сыворотке крови определяют:

• гастрин,

В суточной моче, помимо 5-ОИУК, определяются метанефрин и норметанефрин.

Из визуализирующих методов по показаниям могут назначаться такие обследования, как:

• компьютерная томография или магнитно-резонансная томография,
• радиоизотопная сцинтиграфия с аналогами соматостатина,
• позитронно-эмиссионная томография,
• УЗИ,
• эндоскопические обследования.

Для диагностики поражений сердца выполняется ЭКГ и трансторакальная эхокардиография.

В последнее время для точной диагностики сердечной недостаточности перспективным считается определение NT-proBNP – N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида.

Лечение карциноидного синдрома может потребовать участия целой команды специалистов – онколога, эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, радиолога и многих других. Основным специалистом, определяющим направление диагностики и терапии, является врач-онколог.

Если опухоль можно устранить, проводят операции с удалением первичного очага с резекцией печени и внепеченочных метастазов. Если полностью удалить опухоль невозможно, проводят циторедуктивные вмешательства – опухоль удаляется частично с целью уменьшения опухолевой массы и снижения выработки ею гормонов. Кроме того, применяются такие методы, как воздействие на опухоль высокой температурой (радиочастотная аблация) и химиоэмболизация с закрытием печеночной артерии.

У большого числа пациентов тяжелое течение заболевания не позволяет выполнить операцию, в этом случае препаратом выбора является гормональная терапия аналогами соматостатина. Они помогают уменьшить клинические проявления, вызванные гиперсекрецией вазоактивных соединений, снижают риск развития карциноидных кризов и специфического фиброза. Кроме того, в лечении нейроэндокринных опухолей применяется таргетная терапия, иммунотерапия интерферонами альфа, химиотерапия.

Одно из самых опасных осложнений карциноидного синдрома – развитие карциноидного криза. При кризе падает давление, ускоряется сердцебиение, дыхание становится шумное, сознание нарушается вплоть до комы. Такие кризы могут происходить спонтанно, а могут быть вызваны вмешательствами – лекарственными препаратами, диагностическими процедурами, анестезией, химиотерапией, радиофармтерапией. Развитие криза может привести к смерти больного.

Другое осложнение карциноидного синдрома – формирование фиброза из-за избытка серотонина, оказывающего влияние на рост соединительной ткани. Характерно развитие карциноидного поражения сердца – утолщения за счет фиброза правых отделов сердца, трехстворчатого и легочного клапанов, реже – левых отделов сердца. Карциноидное сердце развивается у каждого второго больного с карциноидным синдромом. При этом осложнении клапаны деформируются, и формируется клапанное сужение (стеноз) или недостаточность. Со временем развивается хроническая сердечная недостаточность с отеками, асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости), одышкой и выраженной слабостью. Сердечная недостаточность нередко становится причиной неблагоприятного исхода заболевания.

Иногда при карциноидном синдроме появляются боли в костях и миастения. У 5% в крови снижено количества белка альбумина, а также триптофана и никотиновой кислоты, в результате чего развивается заболевание пеллагра, проявляющаяся глосситом (воспалением в тканях языка), стоматитом, кожной сыпью, спутанностью сознания.

Многие пациенты с карциноидным синдромом страдают от расстройства центральной нервной системы – у них нарушен сон, настроение неустойчиво, они склонны к депрессиям, страхам, навязчивым состояниям, плаксивы, раздражительны, неадекватно реагируют на стрессовые ситуации.

К сожалению, карциноидный синдром часто является первым проявлением нейроэндокринной опухоли и служит признаком того, что болезнь давно прогрессирует и, возможно, уже имеются отдаленные метастазы. Эффективные способы профилактики карциноидного синдрома не разработаны.

1. Орел Н.Ф., Артамонова Е.В., Горбунова В.А., Делекторская В.В., Емельянова Г.С., Любимова Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению нейроэндокринных неоплазий желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). С. 562–578.
2. Маркович А.А. Особенности клинических проявлений НЭО. Карциноидный синдром / Фарматека. – 2018. – № 12(365). – С. 72-75.