Мастоидит

Мастоидит (абсцесс, эмпиема сосцевидного отростка): причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Мастоидит – это деструктивное воспаление слизистой оболочки, надкостницы и кости сосцевидного отростка височной кости у взрослых и детей. Сосцевидный отросток – это выступ в височной кости черепа, который расположен кзади от ушной раковины. Внутри находятся ячейки, которые разделены костными перемычками. Заболевание чаще развивается у детей.

Причиной первичного мастоидита могут служить травмы (удары, ушибы, переломы и трещины костей черепа, огнестрельные ранения). Также мастоидит возникает при септикопиемии (гнойные метастазы в различные ткани и органы при сепсисе), при переходе гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка. Возможно изолированное поражение сосцевидного отростка при специфических инфекциях (туберкулезе, инфекционныхх гранулемах).

Первичный мастоидит возникает из-за попадания возбудителя в сосцевидный отросток через кровеносные сосуды, вследствие чего формируется очаг специфического воспаления.

При вторичном мастоидите проникновение инфекции в ячейки сосцевидного отростка происходит отогенным путем при остром или хроническом гнойном отите среднего уха. Мастоидит вызывают обычно те же возбудители, что и острый средний отит: стрептококки (гемолитический, слизистый, зеленящий), реже – стафилококки, пневмококки, Е. coli и др. У детей преобладает пневмококк, у пожилых людей – слизистый стрептококк.

При вторичном мастоидите инфекция сначала попадает в барабанную полость (обычно через слуховую трубу из носоглотки). В результате возникает отек, инфильтрация (проникновение клеток и жидкости из кровеносного русла в ткани) и воспаление слизистой оболочки среднего уха, слуховой трубы и ячеек сосцевидного отростка.

Если лечение несвоевременное, то гнойный экссудат прорывает барабанную перепонку, либо, не находя выхода, давит на слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка. Из-за длительного давления слизистая повреждается, и воспаление переходит на костную ткань сосцевидного отростка.

При размягчении тонких костных перемычек в сосцевидном отростке формируется полость, заполненная гноем, который также ищет выход из замкнутого костью пространства. Гнойное содержимое часто прорывается под надкостницу с образованием поднадкостничного абсцесса или может выходить наружу с формированием свища.

По этиопатогенетическому признаку различают мастоидиты:

• первичный мастоидит – процесс развивается в сосцевидном отростке без предшествующего отита;
• вторичный мастоидит ֪– возникает как осложнение отита.

По клиническому течению выделяют острый и хронический мастоидит. Заболевание может приобретать хроническое течение после оперативного лечения острого гнойного процесса. Причем симптомы хронизации процесса могут манифестировать как спустя несколько месяцев после операции, так и через несколько лет.

Выделяют следующие стадии развития мастоидита:

• экссудативная стадия – наблюдается в первые 7-10 дней заболевания, когда развивается воспаление слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка. Из-за формирования отека ячейки сосцевидного отростка перестают сообщаться с сосцевидной пещерой (антрумом) и барабанной полостью и заполняются серозным, серозно-гнойным или гнойным содержимым;
• пролиферативно-альтеративная стадия (истинный мастоидит) – начинается примерно на 10-й день от начала заболевания (мастоидита). Костные перемычки между ячейками разрушаются, ячейки сливаются, образуя полость.

Атипичные варианты мастоидита, которые некоторые специалисты предлагают рассматривать как осложнения:

• мастоидит Орлеанского характеризуется распространением гнойного экссудата на наружную поверхность шеи, абсцесс формируется на шее со стороны больного уха;
• мастоидит Бецольда – гнойное содержимое полости прорывается и распространяется на боковую поверхность шеи с формированием абсцесса;
• мастоидит Муре – гнойный экссудат распространяется под двубрюшной мышцей в сторону позвоночника, средостения;
• петрозит – наиболее тяжелая форма мастоидита, которая развивается при заполнении воздухом полости, сформированной в верхушке пирамиды височной кости;
• мастоидит Чителли – гнойный экссудат распространяется кзади от сосцевидного отростка в сторону задней черепной ямки и сигмовидного синуса;
• зигоматицит – воспаление скулового отростка височной кости.

Больных могут беспокоить спонтанные боли за ухом, которые иногда распространяются в висок, темя, затылок, глазницу, зубы. Реже боль затрагивает всю половину головы со стороны пораженного уха. Пациенты могут жаловаться на пульсацию в области расположения сосцевидного отростка, шум в ухе и снижение слуха.

При атипичных формах мастоидита боль имеет свойство иррадиировать в плечо, ограничивая повороты головы. В случае развития петрозита больного беспокоят глазная боль, значительное снижение слуха и паралич лицевого нерва (синдром Градениго). Мастоидит Четелли сопровождается тромбозом сигмовидного синуса и проявляется ознобом и резкими скачками температуры тела: от нормальной (обычно по утрам) до фебрильной к вечеру.

После сбора анамнеза проводят физикальное обследование, во время которого врач оценивает системные проявления заболевания (общее самочувствие, наличие лихорадки (иногда мастоидит может протекать с субфебрильной температурой тела)).

При проведении отоскопии оцениваются локальные проявления заболевания:

• наличие воспалительного процесса (гиперемии, утолщения) барабанной перепонки;
• отечность скулы;
• нависание задне-верхней стенки слухового прохода;
• сглаженность заушной складки кожи, гиперемия и отечность заушной области;
• нарушение мимической активности.

Рекомендовано выполнить следующие лабораторные исследования:

• общеклинический анализ крови;

Применяют следующие методы инструментальной диагностики:

• исследование слуховой функции;
• компьютерная томография (КТ) области сосцевидного отростка. Помогает четко и точно определить степень поражения ячеек;

Дифференциальный диагностику острого мастоидита необходимо проводить с фурункулом и гнойным воспалением лимфоузлов заушной области. А хронический мастоидит необходимо дифференцировать от злокачественных опухолей и туберкулеза среднего уха.

С целью диагностики, лечения заболевания и его осложнений необходимы консультации следующих специалистов:

• оториноларинголога,
• хирурга,
• нейрохирурга,
• невролога,
• офтальмолога.

Консервативное лечение мастоидита подразумевает назначение антибиотиков системного действия, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. А после их получения при необходимости проводят коррекцию антибактериальной терапии.

При тяжелом течении заболевания назначают глюкокортикоиды внутривенно или внутримышечно.

Хирургическое лечение (антромастоидотомию) применяют с целью удаления из сосцевидного отростка гнойного содержимого при неэффективности антибактериальной терапии или в случае риска возникновения осложнений мастоидита.

Неврит лицевого нерва и лабиринтит – характеризуются гнойным расплавлением сосцевидных ячеек. Неврит лицевого нерва проявляется параличом мышц лица на стороне поражения: больной не может улыбнуться, уголок рта опускается, отмечается слюнотечение, при попытке закрыть глаз на пораженной стороне веки смыкаются не полностью. Лабиринтит – это воспаление внутреннего уха, при котором резко снижается слух, появляется шум в ухе, головокружение с нарушением равновесия, сильной тошнотой и рвотой.

Если кость разрушается по направлению к средней или задней черепной ямке и гной проникает в полость черепа, развиваются такие тяжелые осложнения, как менингит, абсцесс мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса. Симптомами могут быть головокружение, выраженная головная боль, нарушение равновесия, спутанность сознания.

Осложнения, связанные с органами зрения, – панофтальмит (гнойное воспаление и расплавление структур и оболочек глазного яблока), эндофтальмит (воспаление глазного яблока), флегмона глазницы и др.

Отогенный сепсис – одно из самых опасных осложнений мастоидита. При сепсисе инфекция с током крови распространяется по всему организму. Состояние сопровождается полиорганной недостаточностью: нарушением функции почек, печени, легких, мозга и других органов. Возможен летальный исход.

Профилактикой мастоидита является своевременное и адекватное антибактериальное лечение гнойного среднего отита и заболеваний, которые могут его вызвать. По поводу антибактериальной терапии необходимо проконсультироваться с врачом, а не заниматься самолечением!

1. Клинические рекомендации «Мастоидит» / Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2014.
2. A. L. Hongisto, J. Jero, A. Markkola, R. Saat, A. Aarnisalo « Severe Acute Otitis Media and Acute Mastoiditis in Adults». Journal of International advanced otology. 2016; 12(3): 224-230.
3. Шпотин В.П., Сайдулаев В.А., Алиев Ш.М., Фернандо Д.Р. Опыт лечения больных атипичными мастоидитами // Трудный пациент. – 2017. – Т. 15, – № 4-5. – С. 36-39.