Синдром Стивенса – Джонсона

Синдром Стивенса – Джонсона: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Синдром Стивенса – Джонсона (ССД), или токсический эпидермальный некролиз, или эпидермолитические лекарственные реакции (ЭЛР)

В подавляющем большинстве случаев ССД развивается в результате приема лекарственных препаратов (например, сульфаниламидов, антибиотиков, противовоспалительных средств, противосудорожных, антиподагрических и др.). Пусковым триггером ССД могут стать возбудители вирусных и бактериальных инфекций. Иногда выявить причину возникновения синдрома не удается: например в случаях, когда пациент принимает одновременно несколько препаратов различных групп.

Механизм развития заболевания связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек. Программируемая гибель клеток (апоптоз) происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки. К такому воспалению могут приводить нарушения, возникшие при выведении из организма лекарственного препарата.

Принимая во внимание площадь пораженной кожи, выделяют следующие формы эпидермолитических лекарственных реакций:

• синдром Стивенса – Джонсона – поражено менее 10% поверхности тела;
• токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – поражено более 30% поверхности тела;
• промежуточная форма (поражение 10-30% кожи).

Как правило, симптомы появляются через несколько недель после начала приема нового препарата. Начало заболевания сопровождается недомоганием, головной и суставной болью, фебрильной температурой (до 40^оС), диспептическими расстройствами. Для ССД характерна болезненность кожи и слизистых оболочек. А кожном покрове формируются множественные высыпания в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. В течение непродолжительного времени (нескольких часов) на их месте возникают большие пузыри, которые могут сливаться и достигать гигантских размеров. Пузыри лопаются и и образуют ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности.

Тяжелее всего больные переносят появление пузырей на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, красной каймы губ и в перианальной области, где они быстро вскрываются и образуют крайне болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита.

Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание.

Существует примерная шкала для оценки неблагоприятных прогностических факторов течения ССД:

1. Возраст > 40 лет – 1 балл;
2. Частота сердечных сокращений (ЧСС > 120 в мин. – 1 балл;
3. Площадь поражения > 10% поверхности кожи – 1 балл;
4. Злокачественные новообразования (в том числе в анамнезе) – 1 балл;
5. В биохимическом анализе крови:

•  уровень глюкозы > 14 ммоль/л – 1 балл;
•  уровень мочевины > 10 ммоль/л – 1 балл;
• бикарбонаты < 20 ммоль/л – 1 балл.

Вероятность летального исхода: 0–1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), > 5 баллов (90%).

Диагностика ССД основывается на результатах тщательного сбора анамнеза и характерных клинических проявлениях.

Лабораторная диагностика:

• клинический анализ крови (выявляется анемия, лимфопения, эозинофилия, нейтропения);

• гемостазиограмма (коагулограмма);

Синдром Стивенса – Джонсона необходимо правильно отличать от вульгарной пузырчатки, синдрома стафилококковой ошпаренной кожи, токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла), многоформной экссудативной эритемы, скарлатины, эксфолиативной эритродермии, фиксированной токсидермии.

С целью диагностики синдрома необходимо обратиться на консультацию к врачу-дерматовенерологу.

При наличии признаков поражения других органов целесообразны консультации следующих специалистов:

• терапевта 
• гематолога
• гастроэнтеролога 
• офтальмолога
• оториноларинголога
• хирурга 
• уролога 
• акушера-гинеколога
• врача-комбустиолога (при увеличении площади поражения кожи свыше 10% поверхности тела).

В большинстве случаев используют консервативное лечение. В первую очередь отменяют прием препарата, спровоцировавшего развитие заболевания. Если больной применяет несколько лекарственных средств, и не удается установить, какое из них вызвало ССД, рекомендовано отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, особенно тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.

Назначают глюкокортикостероидные препараты системного действия с целью купирования клинических симптомов заболевания. При недостаточной эффективности глюкокортикоидной терапии вводят высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов в течение первых 3 суток от начала заболевания. Также необходима инфузионная терапия. По показаниям могут применять обезболивающие средства.

Хирургическое лечение применяют для удаления синехий (рубцово-спаечных образований).

Со стороны кожи и слизистых: присоединение бактериальной инфекции при недостаточно тщательной обработке эрозий; гипо- или гиперпигментация кожи, а также формирование рубцов в местах поражения.

Со стороны глаз могут наблюдаться конъюнктивит, кератит, эрозия роговицы, синдром сухого глаза, светобоязнь. В запущенных случаях может быть потеря зрения.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: постоянная сухость и эрозии полости рта, сужение пищевода, перианальный абсцесс (скопление гноя под кожей вокруг ануса).

Со стороны мочеполовой системы: баланопостит, сужение уретры, хронические эрозии половых органов, вульвовагинит и стеноз влагалища.

Детям и пациентам с аллергическим анамнезом необходима настороженность при назначении лекарств.

Профилактика рецидивов синдрома Стивенса – Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших ранее данное заболевание.

Пациентам, у которых был диагностирован ССД, рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием вызвавших его препаратов.

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с синдромом Стивенса – Джонсона / токсическим эпидермальным некролизом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М., 2015.
2. С.И. Барденикова, О.С. Пеньтковская, Исаева Е.К. Синдром Стивенса – Джонсона – иммунная катастрофа // РМЖ. Мать и дитя. Акушерство и гинекология. – 2019. – Т. 2.– № 1. – С. 66-72.
3. McPherson T., Exton L.S., Biswas S. et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of Stevens – Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in children and young people, 2018 // Br J Dermatol. 2019. № 1.