Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Рак желчного пузыря (РЖП) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчного пузыря, и наиболее распространенная среди всех видов рака желчных путей. РЖП характеризуется местной и сосудистой инвазией (распространением опухолевых клеток в лимфатические и кровеносные сосуды), обширным регионарным лимфогенным и гематогенным метастазированием.

Факторами риска развития РЖП считаются заболевания, связанные с наличием хронического воспаления, в том числе желчнокаменная болезнь. Наиболее часто опухоль формируется в кальцифицированном (фарфоровом) желчном пузыре. Считается, что канцерогенезу способствуют травмы слизистого слоя пузыря перемещающимися желчными камнями. К другим факторам риска относят полипы желчного пузыря более 1 см в диаметре, хронические инфекции, склерозирующий холангит, аденоматоз желчного пузыря. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит) также ассоциируются с повышенным риском РЖП.

Относительный риск развития РЖП при семейном анамнезе составляет 13,9%.

Клиническая классификация по системе TNM выделяет следующие стадии рака желчного пузыря.

Т – первичная опухоль:

TХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

T0 – первичная опухоль не определяется;

Тis – рак in situ;

T1 – опухоль прорастает в собственную пластинку или мышечный слой;

T1a – опухоль прорастает в собственную пластинку;

T1b – опухоль прорастает в мышечный слой;

T2 – опухоль прорастает в перимускулярную соединительную ткань; нет распространения на серозу (висцеральную брюшину) или врастания в печень;

Т2а – опухоль проникает в перимускулярную соединительную ткань на брюшной стороне без вовлечения серозы;

Т2b – опухоль проникает в перимускулярную соединительную ткань на печеночной стороне без врастания в печень;

T3 – опухоль прорастает в серозу и/или наблюдается прямая инвазия в печень и/или другие соседние органы и структуры (желудок, двенадцатиперстную, ободочную кишку, поджелудочную железу, сальник, внепеченочные желчные протоки);

T4 – инвазия опухоли в воротную вену или печеночную артерию или инвазия двух и более органов и структур;

N – регионарные лимфатические узлы:

NХ – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – поражение лимфатических узлов вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печеночной артерии и/или воротной вены;

N2 – поражение парааортальных, паракавальных, верхних мезентериальных и/или чревных лимфатических узлов.

М – отдаленные метастазы:

М0 – нет отдаленных метастазов;

М1 – есть отдаленные метастазы.

Морфологическая классификация:

• карцинома in situ;
• аденокарцинома не классифицированная;
• папиллярная карцинома;
• аденокарцинома кишечного типа;
• муцинозная карцинома;
• перстневидно-клеточная карцинома;
• плоскоклеточная карцинома;
• железисто-плоскоклеточная карцинома;
• мелкоклеточная карцинома;
• недифференцированный рак;
• карциносаркома.

В большинстве случаев (60-70%) встречается муцинозная карцинома. К опухолям с высокой степенью злокачественности (низкодифференцированным) относят перстневидно-клеточный, плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный, мелкоклеточный и недифференцированный рак.

Выделяют несколько клинических форм рака желчного пузыря:

• желтушная;
• опухолевая;
• диспептическая;
• септическая;
• «немая».

Классическими клиническими признаками РЖП являются упорные боли в правом подреберье и абдоминальной области, отдающие в спину, прогрессирующая желтуха, диспептические расстройства (отвращение к жирной, мясной, сладкой пище, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, запоры). Кроме того, в области желчного пузыря может определяться неровная, бугристая, твердая и малоподвижная опухоль.

Однако чаще клиника РЖП характеризуется отсутствием специфических признаков. Длительное время клинический осмотр ничего не выявляет кроме признаков фонового заболевания желчного пузыря. Поводом к углубленному обследованию больного, страдающего желчнокаменной болезнью (особенно женщин старше 55 лет), должно быть изменение характера болей, которые постепенно приобретают более стойкий характер, ухудшение общего самочувствия, нарастание слабости, снижение аппетита.

Специфичные симптомы РЖП манифестируют по мере роста опухоли:

• сильные боли в абдоминальной области справа, которые могут отдавать в область шеи, спины, плеч;
• пожелтение склер глаз, кожи;
• тошнота без рвоты (иногда рвота возникает, но после нее пациент не чувствует облегчения);
• одышка, которая может возникать даже в состоянии покоя;
• жжение и зуд кожи;
• асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
• обесцвечивание кала, потемнение мочи;
• резкая беспричинная потеря веса;
• постоянно повышенная температура тела.

При желтушной форме РЖП постепенно нарастают слабость, недомогание, снижаются аппетит и масса тела, боли в области правого подреберья сначала нерезкие, но упорные, появляются желтуха, субфебрильная температура. В последующем боли и желтуха усиливаются.

При диспептической форме особенно выражены признаки раковой интоксикации и кахексии.

Септическая форма РЖП характеризуется развитием гнойных осложнений — холангита, острого холецистита, абсцессов. Эта форма протекает с высокой температурой, ознобом в сочетании с резкими болями в правом подреберье.

При «немой» форме клинические признаки связаны с метастазами рака в отдаленные органы, а симптомы поражения желчного пузыря, как правило, отсутствуют.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови. Изменения могут наблюдаться в запущенной стадии процесса в виде анемии (снижения уровня гемоглобина и содержания эритроцитов). Гнойные осложнения РЖП, а также вовлечение в опухолевый процесс других органов с развитием непроходимости сопровождаются воспалительными изменениями (лейкоцитозом, лейкоцитарным сдвигом, повышением СОЭ).

Общий анализ мочи. При отсутствии желтухи изменения в анализе мочи незначительные. При развитии желтухи в моче обнаруживаются в большом количестве желчные пигменты и отсутствие уробилина. Появление в моче белка и цилиндров свидетельствует о развитии гепаторенального синдрома.

Анализ кала. Отсутствие в анализе стеркобилина подтверждает механический характер желтухи.

Биохимический анализ крови. Следует обращать внимание на уровни общего билирубина и его фракций (прямой билирубин), АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина и электролитов. Развитие механической желтухи сопровождается повышением уровня общего билирубина преимущественно за счет его связанной фракции. Холестатический гепатит подтверждается повышением уровня печеночных ферментов, а развитие гепаторенального синдрома — мочевины и креатинина. Это свидетельствует о появлении синдрома полиорганной дисфункции и является настораживающим признаком. Определение уровня электролитов важно для оценки водно-электролитного баланса при симптомах кишечной непроходимости.

Гемостазиограмма (коагулограмма). При развитии механической желтухи наблюдаются изменения, характерные для снижения свертываемости крови и ДВС-синдрома (удлинение времени свертывания крови, повышение АЧТВ, положительный этаноловый тест, положительный фибриноген).

Для РЖП характерно повышение уровня онкомаркеров:

• CA 19-9,

Определение альфа-фетопротеина необходимо для дифференциальной диагностики с первичным раком печени.

Инструментальная диагностика:

• УЗИ органов брюшной полости. УЗИ печени и желчного пузыря выявляет увеличение размеров органов, утолщение и неравномерную плотность стенок пузыря.

Диагностикой и лечением рака желчного пузыря занимается врач-онколог, но, как правило, пациенты сначала обращаются на консультацию к гастроэнтерологу.

Лечение РЖП комплексное и включает в себя оперативное вмешательство и химио- или лучевую терапию. Основным методом является хирургический, который может быть радикальным и паллиативным, направленным на улучшение качества жизни и устранение симптомов механической желтухи.

При локализации опухоли в пределах слизистой желчного пузыря выполняется удаление желчного пузыря; при T1b, Т2 — удаление долей печени. При распространении опухоли на правый печеночный проток возможна правосторонняя гемигепатэктомия (удаление половины печени).

Паллиативное лечение заключается в наружном отведении желчи путем наружного дренирования желчных путей под контролем УЗИ.

Химиотерапия может применяться в качестве адъювантной терапии (проводимой в дополнение к первичной или начальной терапии с целью максимизировать ее эффективность) и в составе паллиативного лечения. Адъювантная химиотерапия используется после радикального хирургического лечения у пациентов при T2N0M0.

Рак желчного пузыря может осложняться острым холециститом, гнойным холангитом (воспалением желчевыводящих путей), абсцессами печени, механической желтухой, дуоденальной непроходимостью, перфорацией желчного пузыря.

Пациенты с хроническими заболеваниями билиарного тракта (холециститом, полипами и дискинезией желчевыводящих протоков) не должны пренебрегать своевременным лечением этих заболеваний и регулярно наблюдаться у профильного специалиста, что подразумевает проведение УЗИ не реже 1 раза в год.

1. Клинические рекомендации «Рак желчевыводящей системы». Разраб.: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. – 2024.
2. Подолужный В.И. Осложнения желчнокаменной болезни / В.И. Подолужный // Фундаментальная и клиническая медицина. – 2017. – Т. 2. – № 1. – С. 102-114.
3. Затевахин И.И. Абдоминальная хирургия / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 912 с.