Пузырный занос

Пузырный занос: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Пузырным заносом называют патологическое состояние плодного яйца, когда изменения хориона (внешней плодной оболочки эмбриона) проявляются резким нарушением развития и роста трофобласта (наружного слоя клеток зародыша) с образованием пузырькообразных расширений различной величины в виде гроздевых конгломератов. Изменению может быть подвержена как часть плодного яйца, так и плодное яйцо целиком.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Первое описание одной из форм трофобластической болезни было дано Гиппократом под названием «водянка матки», что свидетельствует о существовании этой патологии еще в глубокой древности.

Известно, что в развитии полного и частичного пузырного заносов ключевую роль играет нарушение оплодотворения с формированием аномального набора хромосом, нередко возникающее в связи с исходной хромосомной неполноценностью яйцеклетки.

Можно отметить следующие факторы, повышающие риск развития пузырного заноса:

1. Возраст женщин – у пациенток старше 40 лет риск развития заболевания в 5 раз выше, чем в возрасте до 35 лет.
2. Акушерский анамнез – для пузырного заноса типично наличие в анамнезе ранних спонтанных абортов на сроке до 12 недель.
3. Наличие пузырного заноса в анамнезе с каждой следующей беременностью увеличивает риск его повторения.
4. Риск развития инвазивного пузырного заноса выше после удаленного полного пузырного заноса.

На сегодняшний день точные причины развития неизвестны, однако специалисты выдвигают несколько теорий. Иммунологическая теория. Известно, что гормоны беременности, такие как хорионический гонадотропин человека (ХГЧ – это гормон, который начинает вырабатываться при формировании эмбриона и производится на протяжении всей беременности, имеет сходство с тиреотропным гормоном, поэтому может повышать функциональную активность щитовидной железы), прогестерон, эстрогены обладают иммунодепрессивным действием. Плодное яйцо и плод рассматриваются как трансплантаты по отношению к организму беременной, поэтому в ее организме формируется иммунный ответ. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, но развивается пузырный занос.

Ферментативная теория основывается на факте повышении уровня гиалуронидазы, разрушающем сосудистую стенку. При пузырном заносе уровень гиалуронидазы повышается в семь с лишним раз.

Теория дефицита белка. Недостаток белка приводит к дефициту генов в хромосомах оплодотворенного яйца.

Пузырный занос подразделяется:

• на частичный (неполный) – формируется после 12 недель беременности. Причина частичного пузырного заноса — оплодотворение одной яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами. При частичном пузырном заносе формируется плацентарная структура кистообразного характера и плацентарная ткань;
• полный – когда сперматозоид попадает в яйцеклетку, лишенную ядра. В данной ситуации эмбрион, плацента и оплодотворенный пузырь не формируются.

В зависимости от гистологического типа выделяют:

• простой пузырный занос, характеризующийся отеком стромы (соединительной ткани) хориона и кистозной дегенерацией его ворсин;
• пролиферирующий пузырный занос характеризуется утолщением эпителия. Хотя данный тип пузырного заноса имеет высокий пролиферативный потенциал, онкологические риски не существенны (метастазирует инвазивный пузырный занос редко, по данным литературы, от 20 до 40%, с локализацией во влагалище, в легких, на вульве);
• деструирующий (инвазивный) – измененные ворсины преодолевают барьер базальной пластины и проникают в толщу мышечной оболочки матки. Представляет опасность прободения маточной стенки и кровотечения.

Первые клинические проявления пузырного заноса в большинстве случаев сходных с симптомами беременности, что не дает возможности установить дебют заболевания. Лишь в отдельных случаях при частичном пузырном заносе продолжительность заболевания увеличивается.

К признакам пузырного заноса можно отнести:

• увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности;
• кровянистые выделения, связанные с отслойкой пузырного заноса, – от незначительных до выраженных. Кровотечение может сопровождаться выделением характерных пузырьков;
• неукротимая рвота беременных наблюдается в 20-30% случаев;
• текалютеиновые кисты яичников отмечаются у 20-40% пациенток и связаны с избыточной продукцией хорионического гонадотропина. Кисты представляют собой тонкостенные, преимущественно однокамерные образования;
• повышение артериального давления наблюдается примерно у трети беременных с данной патологией;
• учащение пульса и дрожание кончиков пальцев, обусловленное вторичным тиреотоксикозом;
• боль в нижней части живота и в пояснице объясняется наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании в стенку матки. В отдельных случаях боль возникает из-за метастазирования опухолевых масс в параметрий (волокнистую и жировую ткань, окружающую матку) и сдавления нервных окончаний.

Диагностика пузырного заноса начинается с оценки симптомов и жалоб беременной.

При гинекологическом осмотре определяется плотноэластическая консистенция матки с участками чрезмерного размягчения, превышение размеров матки гестационного срока (срока беременности).

Затем врач оценивает состояние полости матки и плодного яйца или плода на УЗИ: увеличенный размер матки, не соответствующий сроку беременности, вычисляемому от последней менструации, наличие в полости матки ткани мелкозернистой структуры, напоминающей «снежную бурю». Это характерный признак пузырного заноса. Еще такую ультразвуковую картину иногда называют «виноградной гроздью». Ультразвуковая диагностика может показать наличие текалютеиновых кист. Размер кисты более 10 см в диаметре, особенно в сочетании с опухолевым узлом в матке, должен насторожить врача и предположить злокачественный характер опухоли. Поскольку при пузырном заносе плод, как правило, погибает в ранние сроки, то отсутствуют достоверные признаки беременности – части плода не определяются, сердцебиение не прослушивается и не регистрируется аппаратными методами, движения плода отсутствуют.

При подозрении на развитие пузырного заноса исследуется содержание хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

После удаления пузырного заноса производится гистологическое исследование и определение кариотипа.

Диагностикой и лечением пузырного заноса занимается врач-гинеколог.

При выявлении пузырного заноса лечебная тактика заключается в его удалении.

Если развились осложнения, то параллельно проводят их коррекцию. В тяжелых случаях лечение начинают с нормализации состояния пациентки, а затем проводят эвакуацию содержимого полости матки. Процедура проводится путем выскабливания полости матки или вакуумной аспирации. Эти методы применяют в тех случаях, когда размер матки соответствует сроку беременности, не превышающему 24 недели. Пузырный занос после выскабливания может проявить себя снова, поэтому через 2–3 недели процедуру выскабливания повторяют.

Если матка соответствует сроку беременности более 25 недель, при развитии угрожающего кровотечения или выполненной репродуктивной функции проводится гистерэктомия – удаление матки без придатков.

Удаленные ткани в обязательном порядке подлежат гистологическому изучению.

К осложнениям пузырного заноса относят тиреотоксикоз, бесплодие, аменорею (отсутствие менструаций).

В литературе описаны редкие случаи эмболии легочной артерии, которые объясняются попаданием ворсин хориона в капилляры и далее в сосуды легких во время эвакуации пузырного заноса.

Пузырный занос может осложняться повышенным риском патологических родов при следующих беременностях (кровотечения, аномалии родовой длительности и т. д.) и врожденных аномалий у детей.

Если образовавшиеся кисты имеют большой размер, то есть риск перекрута ножки кисты или разрыва кисты с развитием симптоматики «острого живота».

Озлокачествление пузырного заноса наблюдается в 5% случаев при частичном заносе и примерно в 20% случаев при полном пузырном заносе.

Специфической профилактики пузырного заноса не существует, так как не установлены точные причины этой патологии. Но рекомендованы следующие меры, снижающие, по мнению врачей, риск пузырного заноса:

• регулярное посещение акушера-гинеколога;
• своевременная постановка на учет беременной в женской консультации;
• назначение врачом фолиевой кислоты в течение 3 месяцев до наступления беременности (если беременность планируется) и в течение 1-го триместра беременности.