Рак эндометрия (рак тела матки)

Рак эндометрия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Рак эндометрия, рак тела матки (РТМ) – это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки тела матки. В России ежегодно регистрируется более 21 тысячи больных РТМ.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Причина развития рака эндометрия до настоящего времени неясна. Считают, что повышение эстрогенов в крови, связанное с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе может приводить к разрастанию ткани эндометрия, которое и создают фон для возникновения злокачественных заболеваний.

К факторам риска развития рака эндометрия относят:

• эндокринно-обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет);
• гормонально-зависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, бесплодие и др.);
• гормонально-активные опухоли яичников;
• генетическую предрасположенность;
• отсутствие половой жизни, беременностей, родов;
• позднее менархе, менопаузу в возрасте старше 55 лет;
• гормональное лечение (тамоксифен).

Существует три варианта возникновения и развития рака эндометрия:

• эстрогенный,
• эстрогеннезависимый,
• генетический.

Эстрогенный вариант связан с повышенной концентрацией эстрогенов в крови в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями. При гиперэстрогении формируются высокодифференцированные опухоли с медленным прогрессированием и метастазированием. Возможно возникновение двусторонних и синхронных (то есть развивающихся одновременно или в срок до 6 месяцев) опухолей. Опухоль характеризуется низкой степенью дифференцировки, автономностью в развитии. Она чаще метастазирует и имеет более неблагоприятное течение. Эффективность лечения ниже, чем при эстрогенном варианте.

Злокачественная опухоль проходит четыре этапа развития. Первый этап связан с функциональными нарушениями (ановуляцией, гиперэстрогенией). На втором этапе формируются морфологические изменения: гиперплазия (увеличение количества клеток) эндометрия, полипоз. Третий этап характеризуется предраковыми морфологическими изменениями, среди которых атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III стадии. Четвертый этап – развитие злокачественной неоплазии. Локализация метастазов зависит от расположения первичного очага в матке, дифференцировки опухоли и глубины инвазии (проникновения злокачественных клеток). Существует три основных пути метастазировании рака эндометрия:

• лимфогенный,
• гематогенный,
• имплантационный.

При метастазировании по лимфогенным путям поражаются лимфатические узлы таза (паховые, обтураторные, общие и внутренние подвздошные). При гематогенном пути поражение распространяется на внутренние органы (легкие, печень) и кости. При прорастании опухолью слоев матки в процесс вовлекаются париетальная и висцеральная брюшина (имплантационный путь метастазирования). При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение маточных труб и яичников.

Согласно стадиям выделяют:

Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 – первичная опухоль не определяется.

Tis 0 – преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

T1 I – опухоль ограничена телом матки.

T1а IA – опухоль ограничена эндометрием.

T1b IB – опухоль распространяется не менее чем на половину толщины миометрия.

T1с IC – опухоль распространяется более чем на половину толщины миометрия.

T2 II – опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы матки.

T2а IIA – вовлечен только эндоцервикс.

T2b IIB – инвазия стромы шейки матки.

T3 III – местное и/или регионарное распространение опухоли.

T3a IIIA – опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение или метастазы); раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах.

T3b IIIB – опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы).

N1 IIIC – метастазы в тазовые и/или парааортальные (поясничные) лимфатические узлы.

Т4 IVA – опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки.

М1 IVB – отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозную оболочку таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых).

Морфологические формы рака эндометрия:

• аденокарцинома;
• светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;
• плоскоклеточный рак;
• железисто-плоскоклеточный рак;
• серозный рак;
• муцинозный рак;
• недифференцированный рак.

По форме роста первичной опухоли различают:

• рак с преимущественно экзофитным ростом;
• рак с преимущественно эндофитным ростом;
• рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Гистопатологическая дифференцировка (G):

• высокодифференцированный рак (G1);
• умеренно дифференцированный рак (G2);
• низкодифференцированный рак (G3).

На ранних стадиях рак эндометрия нередко протекает бессимптомно. Основными клиническими проявлениями могут быть кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боль. Выделения с примесью крови разнообразны – от непостоянных скудных сукровичных до обильных кровотечений. Особенная настороженность требуется при появлении данных симптомов в постменопаузе (в период угасания репродуктивной функции, который начинается после менопаузы и длится до 65-70 лет или до конца жизни). Появление же обильных серозных выделений из влагалища у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища и шейки матки характерно для рака тела матки. Боль внизу живота и в пояснично-крестцовой области, схваткообразная или постоянная появляется на поздних стадиях заболевания.

Диагностика рака эндометрия начинается со сбора анамнеза и инструментальных обследований:

• УЗИ органов малого таза (матки, придатков);

гистероскопия (метод малоинвазивного обследования полости матки при помощи гистероскопа) позволяет судить о выраженности и распространенности процесса.

При подозрении на рак эндометрия показана биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием операционного материала, позволяющий определить характер морфологических изменений. Существует несколько видов биопсии эндометрия матки:

• пайпель биопсия – забор материала проводят с помощью всасывания ткани эндометрия с помощью поршня в тонкую пластиковую трубочку с боковым отверстием на конце;
• аспирационная биопсия – для создания отрицательного давления используется шприц или электрический вакуумный аппарат;
• диагностическое выскабливание матки – гинеколог с помощью хирургической ложки-кюретки соскабливает верхний слой слизистой поверхности матки;
• биопсия во время гистероскопии.

Флуоресцентное исследование с опухолевотропными фотосенсибилизаторами (фотогем, фотосенс, аминолевулиновая кислота) позволяет обнаружить злокачественные новообразования до 1 мм.

Для профилактики возникновения и ранней диагностики рака эндометрия необходимо регулярное наблюдение у врача – акушера-гинеколога. При подтверждении диагноза в лечении могут принимать участие онколог, радиолог.

При раке эндометрия проводят комплексную терапию, которая включает хирургическое, лучевое и медикаментозное лечение в специализированных онкологических учреждениях с последующим динамическим наблюдением. Результаты лечения напрямую зависят от стадии болезни. 90% больных раком эндометрия выполняют хирургическое лечение. Объем оперативного лечения зависит от прогностических факторов и диагностических данных. Возможно выполнение следующих оперативных вмешательств:

• экстирпация матки с придатками и удаление тазовых лимфоузлов,
• расширенная экстирпация матки с придатками,
• гистерорезектоскопическая аблация эндометрия,
• удаление измененного эндометрия под эндоскопическим контролем при начальных стадиях рака.

Лучевая терапия – один из компонентов комбинированного лечения при распространенных формах рака. При этом на область малого таза, влагалище и зоны регионарного метастазирования воздействуют ионизирующим излучением.

Химиотерапию проводят как компонент комплексного лечения. Показания к назначению лекарственных противоопухолевых препаратов при раке эндометрия ограничены.
Самостоятельное гормональное лечение проводят гестагенами, антиэстрогенами, их сочетанием и другими препаратами.

Первый этап лечения обычно заканчивается излечением онкологического заболевания, что подтверждают морфологическими и эндоскопическими методами исследования. Второй этап терапии направлен на восстановление овуляторных менструальных циклов, когда в течение 6 месяцев искусственно создают менструальный цикл.

Рак эндометрия осложняется кровотечением из половых путей, нарушением функции мочевого пузыря (учащенным мочеиспусканием) и прямой кишки (запорами) в результате их сдавления новообразованием.

Опухоль может прорастать в органы и ткани, расположенные рядом, метастазировать в печень, легкие, брюшину, кости.

Для снижения риска развития рака эндометрия рекомендовано:

• снижение избыточной массы тела и устранение нарушений углеводного обмена;
• использование комбинированных оральных контрацептивов;
• лечение гормональных нарушений;
• наблюдение за женщинами, длительно принимающими препарат тамоксифен (противоопухолевое средство).