Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа, первичная иммунная тромбоцитопения)

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – это аутоиммунное заболевание, при котором в организме человека вырабатываются антитела к собственным тромбоцитам и к их предшественникам – мегакариоцитам. Болезнь характеризуется неадекватной выработкой новых клеток (нарушенный тромбоцитопоэз) и повышенным разрушением зрелых тромбоцитов.

Тромбоциты – это клетки крови, главная функция которых состоит в выработке факторов свертываемости крови и участии в образовании тромбов. Поэтому низкое количество тромбоцитов в крови (тромбоцитопения) вызывает спонтанную кровоточивость.

В год выявляется от 1,6 до 3,9 новых случаев заболевания идиопатической тромбоцитопенической пурпурой на 100 000 населения, а общая распространенность заболевания колеблется от 4,5 до 20 случаев на 100 000 населения.

Причины возникновения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Причины возникновения первичной иммунной тромбоцитопении неизвестны. Пусковым фактором аутоиммунного процесса может стать инфекция (чаще вирусная), стресс, беременность, хирургические манипуляции, физическая нагрузка, реже – вакцинация.

По длительности течения:

• с длительностью течения до 3 месяцев от момента диагностики;
• персистирующую – с длительностью от 3 до 12 месяцев от момента диагностики;
• хроническую – с длительностью более 12 месяцев от момента диагностики.

По характеру и выраженности геморрагического синдрома (кровоточивости) выделяют следующие степени ИТП:

• 0-й степени – геморрагический синдром отсутствует;
• 1-й степени – петехии (точечные кровоизлияния) и единичные экхимозы (кровоизлияния до 2 см),
• 2-й степени – незначительная потеря крови: мелена (кровь в кале), гематурия (кровь в моче), кровохарканье;
• 3-й степени – выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);
• 4-й степени – тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

Отдельно выделяют следующие варианты идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:

• тяжелая ИТП – дебют заболевания сопровождается симптомами кровотечения, требующими назначения терапии, или случаи возобновления кровотечений с необходимостью проведения дополнительных терапевтических мероприятий или увеличения дозировки используемых лекарственных средств;
• рефрактерная форма ИТП, при которой отсутствует непосредственный ответ на спленэктомию (удаление селезенки) или ответ теряется после спленэктомии и необходимо продолжать лечение;
• резистентная форма ИТП характеризуется отсутствием или потерей ответа после двух и более курсов лекарственной терапии, что требует возобновления лечения.

К основным симптомам ИТП относятся геморрагии (кровоизлияния), возникающие на коже спонтанно или после травмы; кровоизлияния на слизистых оболочках, например, петехии и экхимозы; кровотечения из носа и десен; обильные маточные кровотечения в период менструаций (меноррагии) и вне менструального цикла (метроррагии).

У пациентов редко возникают желудочно-кишечные кровотечения или кровь в моче.

«Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура» – это диагноз исключения, то есть не существует специфических критериев, характерных для этого заболевания, поэтому диагноз ставится путем исключения альтернативных диагнозов.

Обязательным этапом диагностики является сбор подробного анамнеза: у пациента узнают, не болел ли он инфекциями в последнее время, не проходил ли вакцинацию, были ли стрессы, у женщин устанавливают факт наличия или отсутствия беременности.

Собирается информация о том, чем еще болеет человек, есть ли другие заболевания, вызывающие снижение количества тромбоцитов в крови, принимает ли пациент препараты, разжижающие кровь, анализируется семейный анамнез.

Назначают следующие исследования:

• общий (клинический) анализ крови. При этом обследовании в крови обнаруживается сниженное количество тромбоцитов – менее 100,0х109/л, а сами тромбоциты выглядят и функционируют нормально. Остальные показатели крови не изменены;

• биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, билирубин общий, ГГТП, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, натрий, калий, хлор, кальций);

• коагулограмма скрининг или расширенная;

• количественный иммунохимический анализ крови для диагностики первичных или приобретенных иммунодефицитных заболеваний;
• для исключения вирусных заболеваний, для которых характерна тромбоцитопения, проводят количественный иммунохимический анализ крови и ПЦР при необходимости, если вирус выявлен:
• антитела к антигенам вируса гепатита С,

• поверхностный антиген вируса гепатита В,

• антитела к ВИЧ 1 и 2 и антиген ВИЧ 1 и 2;

• если есть указания на то, что у пациента в анамнезе язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, назначается обследование на Helicobacter pylori.;

• для дифференциального диагноза с лейкозами, метастазами опухолей в костный мозг, миелодиспластическим синдромом и другими патологиями, может быть выполнено цитологическое и гистологическое исследование костного мозга. Для этого проводится трепанобиопсия, при которой специальным прибором (трепаном) берется биоматериал костного мозга;
• если присутствуют признаки анемии и ретикулоцитоз (увеличение в крови незрелых эритроцитов), назначается прямая проба Кумбса;

• проводится анализ на маркеры тромбофилии по показаниям;
• дополнительно исследуют антитела к гликопротеинам мембраны тромбоцитов, указывающие на аутоиммунную природу заболевания.

Необходимо исключить другие причины тромбоцитопении. Для исключения системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома назначают:

• волчаночный антикоагулянт;

• антинуклеарные антитела;

• антитела к двуспиральной ДНК;

• антитела к кардиолипинам IgM и IgG;

• антитела к ß-2-гликопротеину 1.

При подозрении на аутоиммунный тиреоидит выполняется анализ на антитела к тиреоидной пероксидазе.

Из инструментальных методов применяют:

• УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

• рентгенографию или КТ органов грудной клетки;

• дополнительное обследование на выявление опухолевых заболеваний.

Для установления диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к врачу-гематологу. В большинстве случаев заболевание лечится амбулаторно.

В настоящее время невозможно полностью излечить пациента от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, и терапия направлена на достижение ремиссии и устранение клинических симптомов. Для этих целей необходимо обеспечить безопасное количество тромбоцитов (не менее 50х109/л). Достижение нормальных показателей тромбоцитов (более 150х109/л) не является основной целью терапии. Не все варианты течения болезни требуют специального лечения.

Если у пациента развилось кровотечение, например, маточное, желудочно-кишечное или даже носовое, или возникло кровоизлияние в жизненно-важные органы (мозг, яичники), ему оказывается экстренная помощь, в частности может быть проведена пульс-терапия глюкокортикостероидами (внутривенная капельная инфузия больших доз гормонов).

Основные препараты первой линии лечения впервые выявленной ИТП — это глюкокортикостероиды и высокие дозы нормального человеческого иммуноглобулина G.

При неэффективности в некоторых случаях может быть выполнена спленэктомия – удаление селезенки, в которой и происходит повышенное разрушение тромбоцитов и вырабатываются антитромбоцитарные антитела.

При персистирующей ИТП (длительностью от 3 до 12 месяцев) также применяют глюкокортикостероиды и высокие дозы нормального человеческого иммуноглобулина G, а к средствам второй линии относят спленэктомию и применение агонистов рецепторов тромбопоэтина. Если и эта терапия оказывается неэффективной, может быть принято решение о назначении препарата моноклональных антител, оказывающих иммуносупрессивное действие.

Наиболее часто встречающаяся форма заболевания у взрослых – хроническая ИТП. Тут также применяются глюкокортикостероиды и высокие дозы нормального человеческого иммуноглобулина G, спленэктомия, агонисты рецепторов тромбопоэтина и моноклональные антитела.

К опасным осложнениям ИТП относятся кровотечения и кровоизлияния в жизненно-важные органы (головной мозг, глазницу, яичники).

Тромбоцитопения различной этиологии регистрируется у 5-10% беременных женщин, из них 5% приходится на ИТП. Беременность при ИТП не противопоказана, однако представляет угрозу для матери и плода и должна протекать на фоне компенсации заболевания. Антитела матери могут проходить через плаценту и вызывать тромбоцитопению плода.

Как и в случае других аутоиммунных заболеваний, предугадать и предупредить развитие у человека идиопатической тромбоцитопенической пурпуры невозможно.

1. Клинические рекомендации «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых». Разраб.: Национальное гематологическое общество. – 2024.
2. Клинические рекомендации «Иммунная тромбоцитопения». Дети. Разраб.: Национальное общество детских гематологов, онкологов. – 2024.