Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Милиарный (диссеминированный) туберкулез легких – клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся образованием множественных туберкулезных очагов, которые формируются в результате рассеивания микобактерий туберкулеза в легочной ткани.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
В 1842-1848 г. Н.И. Пирогов описал клиническую картину милиарного туберкулеза с генерализованным поражением различных органов, протекающую с тяжелейшей интоксикацией и напоминающую брюшной тиф, что послужило основанием для выделения «тифоидного» варианта милиарного туберкулеза.

Милиарный туберкулез – опасное для жизни заболевание. Летальные исходы милиарного туберкулеза отмечаются почти в 27% случаев среди взрослых пациентов, а у детей – более чем в 15% случаев.

Различают гематогенно-диссеминированный туберкулез и диссеминированный туберкулез, развивающийся вследствие лимфо-бронхогенного распространения микобактерий.

Диссеминированный туберкулез возникает в результате распространения микобактерий туберкулеза в легкие гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфу), лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. При активном первичном туберкулезе источником распространения микобактерий (ранняя генерализация) являются внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой.

Милиарный туберкулез может развиваться и спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулеза (поздняя генерализация).

Рассеивание микобактерий туберкулеза происходит из пораженных лимфатических узлов или из туберкулезных очагов, расположенных в других органах и тканях. При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги выявляются в обоих легких симметрично на всем протяжении или только в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения микобактерии туберкулеза могут распространяться в легкие по лимфатическим сосудам ретроградно (против тока крови). В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулез.

К факторам риска развития милиарного туберкулеза относят состояния, приводящие к ослаблению иммунной защиты организма:

• у больных ВИЧ и СПИДом (милиарный туберкулез наблюдается у 10% пациентов);
• голодание;
• хронический алкоголизм;
• онкологические заболевания, лучевая и химиотерапия;
• хроническая почечная недостаточность и диализ;
• длительный прием подавляющих иммунитет препаратов и гормональных средств.

Диссеминированный туберкулез (классификация, МКБ-10)

Милиарный туберкулез легких.

Диссеминированный туберкулез легких.

Острый милиарный туберкулез одной локализации.

Острый милиарный туберкулез множественных локализаций.

Классификация по характеру течения:

• острая форма,
• подрастая форма,
• хроническая форма.

При остром начале заболевания отмечаются подъем температуры до 39-40°С, одышка, сухой кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. У больных при осмотре отмечается цианоз (посинение) губ, кончиков пальцев рук. Симптоматика нарастает в течение 1-2 недель – кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты, может наблюдаться кровохарканье, отмечаются тахикардия и ночная потливость.

При тифоидной форме преобладает интоксикационный синдром, могут иметь место нарушения сознания и бред, выраженная дыхательная недостаточность, сопровождающаяся одышкой и учащенным дыханием. В случае перехода туберкулезного воспаления на мозговые оболочки развивается менингеальная форма с соответствующей симптоматикой (напряжением затылочных мышц, светобоязнью, рвотой, головной болью).

Крайне редко врачи сталкиваются с острейшим течением диссеминированного туберкулеза легких – туберкулезным сепсисом. Это состояние развивается у лиц со сниженным иммунитетом (тяжелым сахарным диабетом, лейкемией и т. д.). Такая форма милиарного туберкулеза протекает крайне тяжело – с высокой температурой, спутанностью сознания, увеличением печени и селезенки, легочно-сердечной недостаточностью. Клиническая картина заболевания не похожа на ту, которая присутствует при множественном поражении легких. Самочувствие больного остается стабильным или он испытывает слабость, утомляемость, наблюдаются потливость, снижение аппетита, субфебрилитет, небольшая одышка и продуктивный кашель. Изредка отмечается кровохарканье. Некоторые пациенты жалуются на боль в боку, что свидетельствует о вовлечении плевры в патологический процесс. Клиническая картина вне обострения стертая – больные обращают внимание на плохой аппетит, покашливание и одышку. При обострении патологического процесса отмечаются слабость, потливость, раздражительность, нарушения сна, субфебрильная температура, учащенный пульс, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты.

При сборе анамнеза необходимо установить, относится ли пациент к группе риска по туберкулезу, то есть, установлен ли факт его контакта с больным туберкулезом, живет ли он или работает на территории, неблагополучной по туберкулезу, снижен ли у него иммунитет вследствие других заболеваний (онкологических, ВИЧ) или приема определенных лекарственных препаратов.

Для подтверждения диагноза выполняют следующие исследования:

• клинический анализ крови. У больных милиарным туберкулезом лейкоцитоз сменяется снижением количества лейкоцитов, снижаются лимфоциты, эозинофилы, тромбоциты, резко увеличивается СОЭ, повышается количество нейтрофилов;

при необходимости рентгеновское исследование дополняется КТ органов грудной клетки;

квантифероновый тест TB-Feron IGRA – иммунодиагностика туберкулезной инфекции;

иммунодиагностика туберкулезной инфекции, тест высвобождения гамма-интерферона (T-SPOT.TB – Interferon-Gamma Release Assays, IGRA);

Химиотерапия – основной метод лечения туберкулеза, проводимый в условиях туберкулезного стационара с назначением 3-4 противотуберкулезных препаратов одновременно.

Активная терапия продолжается до рассасывания очагов диссеминации и прекращения выделения микобактерий. Затем на протяжении еще 6-9 месяцев лечение осуществляется двумя противотуберкулезными антибиотиками. В схему лечения острого диссеминированного туберкулеза легких включают кортикостероиды и иммуномодуляторы.

К основным осложнениям милиарного туберкулеза принято относить:

• кислородную недостаточность (респираторный дистресс-синдром), связанную с патологическим изменением альвеолярных стенок и нарушением диффузии кислорода в кровь;
• плевральную эмпиему (гнойное воспаление плевры) с фибротораксом (рубцеванием (фиброзом) и слиянием слоев плеврального пространства, окружающего легкие, что приводит к уменьшению движения легких и грудной клетки.);
• образование бронхоплевральной фистулы.

Менингиальный милиарный туберкулез может привести к повышению внутричерепного давления, гидроцефалии и параличу черепных нервов.

Основа профилактики туберкулеза – вакцинация. Вакцину БЦЖ вводят ребенку в первые дни жизни, затем проводят двукратную ревакцинацию в 7 и 14 лет.

Ранее выявление начальных форм туберкулеза и своевременно начатое противотуберкулезное лечение для предупреждения генерализации процесса.

Регулярные профилактические осмотры с проведением флюорографии.