Псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Псевдотуберкулез, или дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка, – острое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательной бактерией Yersinia pseudotuberculosis.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, кожи и опорно-двигательного аппарата. Бактерии псевдотуберкулеза подразделяются на 21 серотип, четыре из которых циркулируют на территории России. По своим свойствам они имеют сходство с возбудителями чумы и кишечного иерсиниоза.

Yersinia pseudotuberculosis хорошо развивается при пониженных температурах и повышенной влажности. Бактерию обнаруживают в почве, воде, выделяют из организма многих видов животных и птиц. Однако основными источниками инфекции являются грызуны.

В почве и воде бактерия сохраняется годами, в молоке – до 3 недель, на овощах – до 2 месяцев, при кипячении погибает через 30 минут, 3% хлорамин убивает бактерию за 1-2 часа, ультрафиолетовое излучение приводит к гибели микроорганизма за 30 минут. Может размножаться в холодильнике, в том числе и при повторном замораживании. Механизмы передачи:

• фекально-оральный (пищевой, водный и контактно-бытовой);
• аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой);
• вертикальный (передача плоду в случае заражения матери во время беременности при генерализованной форме).

Основной путь передачи инфекции — пищевой. Наибольшую опасность представляют продукты зимнего хранения (картофель, капуста, морковь и др.), которые могли быть заражены грызунами, молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки, а также вода из открытых водоемов.
Высокая заболеваемость псевдотуберкулезом в России регистрируется на Дальнем Востоке, в Сибири, Северо-Западном регионе и Санкт-Петербурге. Заболевание сезонное, чаще встречается в зимний и весенний периоды, максимальное число заболевших приходится на апрель-май. Основная доля заболевших – дети старше 3 лет и подростки. У взрослых заболевание протекает, как правило, в легкой форме, и выздоровление наступает самостоятельно. Исключение составляют люди с патологиями иммунитета и хроническими заболеваниями печени.

Патологический процесс проходит несколько фаз развития:

Заражение: возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки пищеварительного тракта (входные ворота заболевания).

Размножение возбудителя: во входных воротах происходит развитие первично-очаговых изменений (фарингит, ангина, гастроэнтерит, энтерит).

Фаза регионарной инфекции (первичная бактериемия): возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфоузлы кишечника, где размножается и накапливается, вызывая лимфаденит и лимфангит.

Фаза вторично-очаговых изменений: в результате прорыва лимфатического барьера развивается бактериемия и перенос возбудителя во внутренние органы с кровотоком. Часть бактерий гибнет, после чего высвобождается эндотоксин, появляются первые симптомы болезни и аллергизации организма.

Повторная бактериемия: происходит многоуровневый процесс взаимодействия возбудителя с тканями и органами, богатыми ретикулоэндотелиальными клетками, которые находятся в печени, селезенке и лимфоузлах кишечника. Нередко развивается вторичный иммунодефицит вследствие специфического повреждения лимфоидной ткани, что обусловливает тенденцию к обострениям и рецидивам заболевания. Бактерии преимущественно инактивируют клетки врожденного иммунитета, вызывая аутоиммунные процессы.

Санация организма и репарация, когда происходит гибель бактерий и выздоровление. В последнее время возросло число хронических и рецидивирующих форм псевдотуберкулеза, хотя после болезни формируется стойкий иммунитет. Рецидивирующий псевдотуберкулез расценивают как заболевание с аутоиммунным (узловатая эритема) и иммунодефицитным компонентами.

Клиника псевдотуберкулеза отличается многообразием, поэтому выделение отдельных форм болезни носит условный характер.

Типичные формы: скарлатиноподобная; абдоминальная; артралгическая; желтушная; комбинированная; генерализованная (тифоподобная, мононуклеозоподобная); септическая.

Атипичные формы: катаральная; стертая; субклиническая.

По тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая.

По течению: гладкое; с обострениями и рецидивами; с осложнениями.

В зависимости от продолжительности: острый (1–3 месяцев), подострый (3–6 месяцев), хронический (более 6 месяцев).

Первично-очаговые формы протекают как воспалительный процесс в месте внедрения возбудителя и сопровождаются регионарным лимфаденитом.

Первично-генерализованная форма протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии) без эпизодов первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии).

Вторичная генерализация процесса возникает на фоне или сразу после первично-очаговых проявлений вследствие прорыва защитных барьеров.

Вторично-очаговые формы развиваются после проникновения возбудителя из крови во внутренние органы с формированием в них специфических очагов воспаления.

Стул жидкий (10-12 раз в сутки), вязкий, с резким зловонным запахом. У некоторых больных при вовлечении в процесс толстой кишки в стуле присутствует слизь, реже – кровь.

К числу очевидных симптомов псевдотуберкулеза относится признак «капюшона» (покраснение лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченное покраснение кистей и стоп). При высыпаниях на коже наблюдается бледный носогубный треугольник (как при скарлатине). Возможны кровоизлияния в глазное яблоко и конъюнктиву, покраснение слизистой ротоглотки. Эти признаки появляются чаще всего на 2‑4‑й день болезни. После их исчезновения, со 2‑й недели болезни, у большинства больных появляется шелушение кожи туловища, лица и шеи, ладоней и стоп.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Язык покрыт в первые дни белым налетом, потом приобретает ярко-малиновую окраску, что усиливает сходство псевдотуберкулеза со скарлатиной. При желтушной форме на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсический гепатит, кожа, слизистые и белки глаз приобретают желтый отенок.

При мигрирующей артралгии боль появляется преимущественно в лучезапястных, локтевых, коленных и межфаланговых суставах. Могут также возникнуть боль в мышцах, острый тонзиллит, миокардит, симптом «инфекционно-токсической почки».

Поскольку многие симптомы псевдотуберкулеза не являются специфическими, при постановке диагноза важно дифференцировать его со скарлатиной, корью, краснухой, энтеровирусной инфекцией, вирусными гепатитами, острыми кишечными инфекциями, мононуклеозом, ревматизмом, геморрагическими лихорадками, острым аппендицитом, ОРВИ и т.д. Кроме того, необходимо исключить у пациентов патологии, требующие хирургического вмешательства: речь идет о туберкулезе кишечника, опухолевых процессах в кишечнике и т.д.

Клинико-лабораторные исследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, эозинофилия, ускоренная СОЭ);

серологический метод – выявление специфических антител к возбудителю псевдотуберкулеза методом РПГА (диагностическим считается титр 1:200 и выше);

иммуноферментный анализ (по возможности – определение антител класса IgM в острой фазе);

Инструментальные исследования:

• рентгенография органов грудной клетки – при подозрении на пневмонию;

УЗИ плода – при генитальной и генерализованных формах;

МРТ головного мозга при менингоэнцефалитической форме.

Диагностика псевдотуберкулеза является серьезной проблемой. Показаны консультации специалистов:

• педиатра – при развитии симптомов у ребенка;
• гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ;
• хирурга – при абдоминальной форме;
• оториноларинголога – при развитии патологических процессов ротоглотки;
• нефролога – при поражении почек;
• невропатолога – при поражении ЦНС;
• кардиолога – при поражении сердца;
• терапевта – при развитии пневмонии и бронхитов;
• ревматолога – при развитии суставного синдрома;
• дерматолога – при поражении кожных покровов;
• акушера-гинеколога – при псевдотуберкулезе у беременных.

В лечении неосложненных форм псевдотуберкулеза применяют антибактериальные препараты 7-10-дневным курсом. Пациентам рекомендуется обильное питье (желательно щелочное), при высокой температуре и воспалении суставов – нестероидные противовоспалительные препараты в течение 1-3 дней. Десенсибилизирующая терапия подразумевает прием антигистаминных средств.

При среднетяжелой и тяжелой формах псевдотуберкулеза в качестве дезинтоксикационного лечения может потребоваться внутривенное введение глюкозо-солевых растворов.

Симптоматическая терапия:

• при ангинозной форме – полоскание горла дезинфицирующими растворами;
• при генитальной форме – спринцевание;
• при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных очагов воспаления бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором (зеленкой).

К осложнениям псевдотуберкулеза относят:

• менингит и менингоэнцефалит;
• аллергические реакции вплоть до отека Квинке;
• неотложные состояния:
• инфекционно-токсический шок;
• абсцесс головного мозга;
• острая дисфункция почек;
• диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром);
• острая печеночная недостаточность;
• острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• миокардит, пневмония;
• полиорганная недостаточность (сердца, легких, почек).

Течение болезни у беременных имеет более затяжной характер, чаще развиваются хронические формы, повышается частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов.

Вакцины от псевдотуберкулеза не существует, поэтому к основным мерам профилактики относят контроль состояния овощехранилищ, борьбу с грызунами, соблюдение правил транспортировки, хранения, приготовления и реализации пищевых продуктов, постоянный санитарный надзор за водоснабжением.

При использовании в пищу сырых овощей и корнеплодов рекомендуется выдерживать в 3%-ом растворе уксусной кислоты или 10%-ном растворе поваренной соли в течение 10 минут с последующим ополаскиванием проточной водой. Профилактическому лабораторному обследованию на псевдотуберкулез подлежат лица, контактировавшие с больными псевдотуберкулезом.