Гепатит А (болезнь Боткина)

Вирусный гепатит A: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Гепатит А – это воспалительное заболевание печени, возбудителем которого является РНК-содержащий вирус гепатита А, относящийся к роду Hepatovirus (семейство Picornaviridae). Вирус представлен шестью генотипами (I–VI). Известен только один антиген вируса гепатита А – НААg, к которому вырабатываются антитела. По сравнению с другими представителями рода энтеровирусов, вирус гепатита А более устойчив к физико-химическим воздействиям факторов внешней среды. Он способен сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды в течение нескольких месяцев в температурном диапазоне от +4 до +20°С, устойчив к действию кислот и жирорастворителей. При кипячении вирус разрушается в течение 5 минут, при обработке хлорамином – через 15 минут.

Человек – единственный источник вируса гепатита А. Риску заражения подвержен любой ранее невакцинированный и неинфицированный. Заболевание возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Вспышки гепатита А тесно связаны с отсутствием безопасной воды или пищи, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной.

Вирус обладает высокой инфекциозностью: для заражения достаточно всего нескольких вирусных частиц. Передача вируса осуществляется посредством фекально-орального механизма, который реализуется всеми путями, характерными для кишечных инфекций:

• водным путем – вирус попадает в организм с недоброкачественной питьевой водой, во время купания в загрязненных водоемах и бассейнах. Крупные вспышки связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть;
• пищевым путем – реализуется при употреблении продуктов, загрязненных вирусом во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли. Ягоды, овощи, зелень могут быть загрязнены при выращивании на полях орошения или на огородах, удобряемых фекалиями. Морепродукты могут быть инфицированы при отлове моллюсков в загрязненных сточными водами прибрежных водах;
• контактно-бытовым путем – в детских коллективах этот путь имеет наибольшее значение (через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т. д.). Реализуется при несоблюдении правил личной гигиены.

В отдельных случаях реализуется парентеральный путь передачи, что приводит к возникновению случаев инфицирования гепатитом А лиц, потребляющих инъекционные наркотики; находящихся на гемодиализе; больных гемофилией, получающих препараты факторов свертывания крови. В подавляющем большинстве случаев (около 95%) вирус гепатита А внедряется в организм человека через ротовую полость и далее попадает в желудок. Будучи кислотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой осуществляется его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым он прикрепляется и проникает внутрь печеночной клетки. Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты.

Активное выделение вируса из организма больного в инкубационном и преджелтушном (продромальном) периодах в сочетании с высокой устойчивостью вируса во внешней среде обусловливают широкое распространение гепатита А.

Актуальность заболевания обусловлена также частым сочетанием с вирусными гепатитами иной этиологии и хроническими заболеваниями печени, а также отсутствием в нашей стране широкой плановой вакцинации населения при наличии доступных высокоиммуногенных вакцин. Иммунитет после перенесенного гепатита А прочный и длительный, практически пожизненный.

Клинические варианты:

• типичный (желтушный);
• атипичный:
• безжелтушный,
• стертый,
• субклинический (инаппарантный).

Периоды болезни:

• преджелтушный,
• желтушный,
• реконвалесценции.

По тяжести течения:

• легкая,
• среднетяжелая,
• тяжелая,
• фульминантная (злокачественная).

Течение гепатита А может быть острым (до 3 мес.), затяжным (до 6 мес.), с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными) (более 6 мес.).

По исходам заболевания:

• выздоровление;
• остаточные явления:
• гепатофиброз,
• постгепатитный синдром (астенический),
• поражение билиарной системы,
• синдром Жильбера.

Инкубационный период продолжается от 7 до 50 дней (чаще 15-30 дней). Затем развивается начальный (преджелтушный) период, длительность которого составляет 5-7 дней. Он может протекать по нескольким вариантам:

• гриппоподобный вариант – характеризуется резким повышением температуры до 38–39оC, которая держится 2-3 дня, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, иногда небольшим насморком и болью в горле;
• для диспепсического варианта характерны боль и тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота и рвота, учащение стула до 2-5 раз/сутки;
• астеновегетативный вариант отличает слабость, раздражительность, сонливость, головная боль и головокружение;
• при смешанном варианте за два дня до появления желтушности склер и кожных покровов моча приобретает темный цвет, а стул светлеет;
• у детей возможны интенсивные боли в животе, имитирующие острый аппендицит, желчную колику. Для взрослых эти симптомы не характерны.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Желтушный период продолжается 1-3 недели и характеризуется выраженной желтушностью склер, слизистых ротоглотки и кожи; цвет мочи становится темным, а кал – бесцветным; температура тела обычно нормальная.

Примерно через месяц наступает выздоровление, исчезают клинические проявления и нормализуются показатели крови, улучшается общее самочувствие, светлеет моча, кал приобретает естественную окраску. Однако пациенты могут жаловаться на быструю утомляемость после физической нагрузки, тяжесть в животе после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени. Продолжительность этого периода в большинстве случаев не превышает 3 месяцев. Как и при других острых вирусных гепатитах, основным критерием тяжести гепатита А является синдром интоксикации, который состоит из разных по степени выраженности признаков: общей слабости, адинамии, головокружения, диспепсических расстройств, вегетососудистых нарушений, в отдельных случаях наблюдается помрачнение сознания.

По клинической картине гепатит А не отличается от других типов острого вирусного гепатита. Точный диагноз подтверждается путем анализа крови на наличие специфичных иммуноглобулинов:

• класса IgM Аnti-HAV IgM, маркер острой фазы заболевания, начинает обнаруживаться в конце инкубационного периода, синтезируются у всех инфицированных независимо от течения заболевания, циркулируют в крови в среднем 3-4 месяца;

Тесты для диагностики и дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита А.

В дополнение к этому может проводиться диагностика методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, определение РНК (HDV-RNA) в сыворотке крови. Положительный результат указывает на наличие вируса гепатита А.

Обследования в зависимости от состояния пациента могут также включать:

• биохимический анализ крови и определение желчных кислот в сыворотке крови;

магнитно-резонансную томографию печени и желчевыводящих путей;

компьютерную томографию.

Диагностикой и лечением гепатита А занимаются врачи-инфекционисты, хронической формой – гепатологи или гастроэнтерологи.

Легкую форму гепатита А можно лечить в домашних условиях. Больных со среднетяжелой, тяжелой и фульминантной формами помещают в стационар инфекционной больницы. Этиотропная терапия не разработана, противовирусные препараты не используются.

При легкой форме терапия включает соответствующую диету и щадящий физический режим. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинину, баранину). Категорически запрещается алкоголь. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 л в сутки). В помещении, где находится больной, проводится регулярная дезинфекция. Больным среднетяжелой формой гепатита А с целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты, а при рвоте и отказе от питья – внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.

При тяжелой форме проводится интенсивная патогенетическая терапия, включающая плазмаферез. В случаях с выраженным холестатичесим синдромом рекомендуются жирорастворимые витамины А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолиевой кислоты.

В некоторых случаях наблюдается прогрессирование вторичных инфекций (пневмонии, гастрита, пр.), развитие острой печеночной энцефалопатии и других форм гепатита. Заболевание может привести к печеночной коме, функциональным и воспалительным заболеваниям желчевыводящих путей (дискинезии, холангиты, холециститы).

В отличие от гепатитов B и C, гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени, но может сопровождаться тяжелыми симптомами и иногда протекать в фульминантной форме (с острой печеночной недостаточностью), заканчиваясь летальным исходом.

Известно, что вирус гепатита А, как и другие вирусы, может стать триггером развития аутоиммунных нарушений, которые на определенном этапе требуют самостоятельной терапии.

Наиболее эффективными средствами борьбы с гепатитом А являются улучшение санитарных условий, повышение безопасности питьевой воды и пищевых продуктов, соблюдение правил личной гигиены (регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета), расширение охвата вакцинацией.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
На мировом рынке имеется несколько инъекционных инактивированных вакцин против гепатита А. Все они обладают сопоставимой эффективностью в отношении защиты и имеют аналогичные побочные эффекты. В течение месяца после введения одной дозы вакцины почти у 100% привитых людей вырабатывают защитные антитела к вирусу. Производители рекомендуют введение двух доз вакцины, что позволяет сформировать долгосрочный иммунитет на период до 10 лет после вакцинации.

В России в Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатит А включена по эпидемическим показаниям:

• дети с трех лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;
• медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;
• работники сферы общественного питания;
• рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения;
• лица, выезжающие в неблагополучные по гепатиту А регионы и страны;
• люди, которые ранее не болели и не были привиты, но контактировавшие с больными в очаге гепатита А.