Кома, или коматозное состояние

Кома: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Кома – это патологическое состояние полной утраты сознания, сопровождающееся отсутствием целенаправленных реакций на внешние воздействия (в частности, на боль), прогрессирующим угасанием глубоких и поверхностных рефлексов, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Кома не является самостоятельным заболеванием, но возникает либо как осложнение того или иного патологического процесса, сопровождающегося значительными изменениями функционирования центральной нервной системы, или как проявление первичного повреждения структур головного мозга. К первым относятся комы, ставшие следствием травмы, острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта), нейроинфекции, опухоли головного мозга и др. К экстракраниальным причинам развития комы относят сосудистые (шок с выраженным дефицитом кислорода в тканях, снижением объема циркулирующей крови, падением или чрезмерным повышением давления, инфаркт миокарда), метаболические (повышение или снижение уровня сахара в крови, уремия, электролитные нарушения), интоксикационные (отравление алкоголем, суррогатами, угарным газом), а также смешанные (перегревание или переохлаждение, инфекции, анафилаксия) нарушения. В клинической практике чаще всего регистрируются следующие виды комы:

Диабетическая кетоацидотическая кома – занимает лидирующее место среди острых осложнений эндокринных заболеваний. В ее основе лежит выраженная инсулиновая недостаточность. Причиной становится впервые выявленный сахарный диабет с выраженной инсулиновой недостаточностью вследствие гибели β-клеток поджелудочной железы. Другие причины кетоацидотической комы — некорректное или непоследовательное лечение диабета, грубое нарушение диеты при диабете, инфаркт миокарда, инсульт, травмы и хирургические вмешательства.

Диабетическая гиперосмолярная кома развивается у пожилых пациентов с легким или среднетяжелым течением сахарного диабета, соблюдающих лечебную диету или получающих сахароснижающие препараты. Способствовать развитию гиперосмолярной комы могут инфекции, ожоги, переохлаждение, панкреатит, инфаркт миокарда и др.
Гипогликемическая кома развивается на фоне выраженного снижения уровня сахара в крови (как правило, у пациентов с сахарным диабетом). Причиной такого снижения может стать передозировка инсулина, недостаточное поступление углеводов с пищей, избыточная физическая нагрузка.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Печеночная кома – это крайне тяжелое проявление печеночной недостаточности, которое характеризуется токсическим поражением центральной нервной системы. Она регистрируется при вирусном гепатите, токсической дистрофии печени, циррозе, остром расстройстве печеночного кровообращения и синдроме портальной гипертензии.

Заболевания, которые сопровождаются повторной рвотой, диареей, форсированным диурезом, могут осложниться гипохлоремической комой, вызванной значимой потерей хлоридов.

Уремическая кома – это острое или хроническое отравление организма токсинами при пиелонефрите, гломерулонефрите или лекарственными препаратами, промышленными ядами.

В зависимости от степени тяжести выделяют:

• умеренную кому (кома I) – человека нельзя разбудить, на болевые раздражители он реагирует хаотическими некоординированными защитными движениями, не контролирует тазовые функции (мочеиспускание и дефекацию), возможны нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;
• глубокую кому (кома II) — человека нельзя разбудить, отсутствуют защитные движения, нарушен мышечный тонус, угнетены сухожильные рефлексы, дыхание грубо нарушено, сердечно-сосудистая деятельность декомпенсирована;
• запредельную (терминальную) кому (кома III) – отсутствуют тонус скелетных мышц, мускулатуры внутренних органов (атония), рефлексы, жизненные функции организма поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Тяжесть комы и прогноз пациента оценивают по шкале Глазго:

Шкала комы Глазго

Функциональное исследование	Оценка, баллы
Открывание глаз
спонтанное	4
на речевую команду	3
на боль	2
ответ отсутствует	1
Двигательный ответ
на речевую команду	6
на болевое раздражение с локализацией боли	5
отдергивание конечности со сгибанием	4
патологическое сгибание конечностей	3
разгибание	2
отсутствие ответа	1
Речевые реакции
ориентированность и разговор	5
дезориентированность и разговор	4
бессвязные слова	3
непонятные звуки	2
отсутствие ответа	1

15 баллов по шкале Глазго – это ясное сознание, 14 баллов – оглушение, 12-13 баллов – глубокое оглушение, 9-11 баллов – сопор, 6-8 баллов – умеренная кома, 4-5 баллов – глубокая кома, 3 балла – атоническая кома.

Шкала Глазго используется для определения прогноза, поскольку ее показатели достоверно коррелируют с летальностью при коме. По механизму развития:

1. Нейрогенная кома, обусловленная первичным поражением ЦНС, – развивается при инсультах, черепно-мозговых травмах, эпилепсии, воспалении и опухолях головного мозга и его оболочек.
2. Респираторно-гипоксическая кома, вызванная нарушениями газообмена, – может быть как респираторной (в результате дыхательной недостаточности), так и гипоксической (в результате недостаточного поступления кислорода извне или нарушения транспорта кислорода в организме при острых расстройствах кровообращения и анемиях).
3. Метаболическая кома, являющаяся следствием расстройства метаболизма, – развивается при недостатке или избытке продукции гормонов (диабетическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная) либо при передозировке гормональных препаратов (тиреотоксическая, гипогликемическая).
4. Токсическая кома, обусловленная интоксикацией организма, – представляет собой результат либо эндогенной интоксикации (например, при токсикоинфекциях, недостаточности печени и почек, панкреатите), либо экзогенной (например, при отравлениях алкоголем, фосфорорганическими соединениями и т.д.).
5. Кома, вызванная потерей большого объема жидкости, электролитов (например, гипонатриемическая кома при синдроме неадекватной продукции антидиуретического гормона, гипохлоремическая кома вследствие частой рвоты, голодная кома).

Главный симптом любой комы – отсутствие сознания, то есть больной не контактирует с окружающим миром, не реагирует на раздражители. Кома может манифестировать внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 часов) и постепенно — в течение нескольких часов или даже дней. Мгновенное и быстрое развитие характерны для эпилепсии, гипогликемии, черепно-мозговой травмы, инсульта. В таких случаях больной внезапно теряет сознание, стремительно нарастает симптомокомплекс: шумное, храпящее дыхание и другие дыхательные расстройства, колебания артериального давления с тенденцией к падению, нарушения сердечного ритма, расстройство функций тазовых органов. Медленное развитие комы подразумевает период предкоматозного состояния с постепенно нарастающим расстройством сознания: больной может проявлять беспокойство, у него нарушается режим сна и бодрствования, а также координация движений.

Диабетическая кетоацидотическая кома, как правило, развивается постепенно, сопровождаясь падением давления, ускорением сердцебиения и снижением температуры тела. Кожа и видимые слизистые становятся сухими, бледными, синюшными, тургор кожи снижается. Характерно дыхание Куссмауля – шумное, глубокое, с форсированным удлиненным выдохом. Из-за падения артериального давления страдает функция почек, в результате снижается выделение мочи (олигурия) вплоть до полного его прекращения (анурия). Из-за этого нарастает концентрация азотистых шлаков в крови (азотемия).

Диабетическая гиперосмолярная кома манифестирует постепенно: сначала обращают на себя внимание признаки обезвоживания (сухая кожа со сниженным тургором, мягкие глазные яблоки), затем присоединяются неврологические и нейропсихические симптомы (галлюцинации, парезы, судороги, поверхностное дыхание, частый пульс, сниженное артериальное давление вплоть до коллапса).

Гипогликемическая кома развивается быстро: кожа становится влажной, бледной, но с сохраненным тургором, дыхание поверхностное, давление низкое, пульс замедлен.
Печеночная кома начинается со снижения давления, учащенного пульса, расширения зрачков. У больного наблюдается дыхание Куссмауля, выдыхаемый воздух имеет характерный «печеночный» запах прелых фруктов или плесени. Уремическая кома начинается постепенно: у больного кожа сухая, в расчесах, артериальное давление и пульс повышены, изо рта чувствуется запах аммиака, зрачки сужены. Могут быть судорожные припадки. Характерным симптомом является дыхание Чейна-Стокса, при котором возникает кратковременная пауза, потом появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро углубляется, становится шумным, а затем вновь убывает и заканчивается следующей паузой.

Пациента в коматозном состоянии обследуют в условиях стационара:

• общий анализ крови;

определение кетоновых тел в крови и моче;

определение осмолярности сыворотки;

кислотно-щелочное состояние

электрокардиограмма;

люмбальная пункция при подозрении на энцефалит или менингит.

Пациент в состоянии комы должен быть немедленно доставлен в реанимационное отделение стационара бригадой скорой помощи.

Для вывода пациента из комы необходимо воздействовать на вызвавшую ее причину. При травматической коме устраняют повреждающий фактор, дают обезболивающие препараты. Если коматозное состояние стало следствием интоксикации, вводят антидот или антитоксин, применяют промывание желудка и диуретические средства. Лечение диабетической гипергликемической комы основано на внутривенном введении инсулина. При инфекционном поражении применяют антибактериальные препараты. Борьба с гипоксией включает искусственную вентиляцию легких, дыхание газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, гипербарическую оксигенацию, введение антиоксидантов, нормализацию работы сердца и восстановление тонуса сосудов.

Для устранения или уменьшения выраженности интоксикации проводят переливание крови, плазмы и плазмозаменителей, физиологического раствора, вводят растворы, содержащие крупномолекулярные органические соединения. Эти препараты сочетают с диуретиками для стимуляции выведения из организма жидкости и находящихся в ней токсичных веществ. В тяжелых случаях, а также при почечной недостаточности и уремической коме проводят гемодиализ и перитонеальный диализ.

Для коррекции нарушений кислотно-основного баланса, электролитных нарушений, пациенту вводят буферные растворы, может потребоваться переливание крови.
Для нормализации работы органов и систем организма вводят препараты гормонов надпочечников (глюко- и минералокортикоиды, андрогенные стероиды, катехоламины), гормонов поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), нейромедиаторов (ацетилхолин, норадреналин) и др.

Симптоматическое лечение направлено на устранение боли, судорог, тягостных ощущений в пре- и посткоматозном состояниях. С этой целью применяют противосудорожные, болеутоляющие средства, кардиотропные и вазоактивные препараты, препараты, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательный центр.

Кома – крайне опасное состояние, которое может закончиться летальным исходом, поскольку происходят нарушения дыхательной функции вплоть до остановки дыхания, нарушения кровообращения со снижением или повышением давления, отек легких и остановка сердца. Возможна рвота с аспирацией (попаданием в дыхательные пути рвотных масс) и развитием асфиксии или токсического отека легких. Острая задержка мочи может повлечь за собой разрыв мочевого пузыря.

Одно из распространенных осложнений, наблюдающееся у пациентов, вышедших из комы, – нарушение памяти вплоть до амнезии, утрата бытовых навыков вплоть до неспособности самостоятельно принимать пищу и др.

Длительное пребывание пациента в постели без движения может осложниться появлением пролежней.

Поскольку кома – следствие происходящих в организме патологических процессов, то основой ее профилактики остается полноценное лечение заболеваний, способных к ней привести.