Гестоз

Гестоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Гестоз – синдром полиорганной недостаточности, встречающийся только во время беременности и обусловленный несоответствием адаптационных возможностей организма матери адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода.

Гестоз возникает в связи с развитием плодного яйца и характеризуется нарушениями функции центральной нервной системы, сосудистыми расстройствами и нарушениями обмена веществ.

Важное значения для развития гестоза имеет наличие сопутствующих патологий и состояний.

При ожирении гестоз встречается в 20% случаев, при артериальной гипертензии – в 14%, при заболеваниях почек – в 12%.

Факторы риска развития гестоза:

• неблагоприятные социальные и бытовые условия будущей матери;
• профессиональные вредности;
• возраст беременной до 17 лет и старше 35 лет;
• частые инфекции верхних дыхательных путей;
• наличие гестоза или патологии плода во время предыдущей беременности;
• преэклампсия в анамнезе;
• многоплодная беременность;
• экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, заболевания почек, печени, коллагенозы, заболевания сосудов, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром);
• ожирение (индекс массы тела >35);
• патологическая прибавка массы тела на протяжении беременности;
• протеинурия.

Клинически гестоз проявляется обычно во второй половине беременности, но многие механизмы его развития формируются значительно раньше.

Для развития гестоза имеют значение:

• увеличение объема циркулирующей крови у беременной,
• повышение внутрибрюшного давления,
• адаптивное физиологическое повышение свертываемости крови, – эндокринная перестройка.

При нормальной беременности повышается выработка биологически-активных веществ с сосудорасширяющим эффектом (простациклина, монооксида азота) и снижается активность биологически-активных веществ с сосудосуживающим эффектом. У женщин, предрасположенных к развитию гестоза, сосуды сохраняют высокую чувствительность к сосудосуживающим воздействиям. Сужение просвета сосудов (вазоконстрикция) в свою очередь приводит к снижению кровотока и недостаточному снабжению кислородом трофобласта – внешнего слоя оболочки зародыша. Вследствие вазоконстрикции, уменьшения объема крови, повышенной свертываемости крови возникают недостаточность снабжения тканей кислородом (тканевая гипоксия), морфологические изменения в тканях и органах.

Могут наблюдаться следующие нарушения функции органов и систем:

• нарушение коронарного кровотока, приводящее к дисфункции миокарда, развитию ишемической миокардиопатии;
• нарушение кровотока по почечным сосудам, приводящее к почечной недостаточности (снижению диуреза, задержке воды и натрия; избыточному выбросу гормонов – ренина и ангиотензина, что способствует еще большему спазму сосудов и повышению артериального давления);
• спазм сосудов головного мозга, приводящий к снижению мозгового кровообращения, что проявляется неврологическими расстройствами, судорожными припадками;
• сужение маточных артерий, которое чревато нарушением маточно-плацентарного кровообращения и хронической гипоксией, задержкой развития плода;
• нарушения кровоснабжения печени, приводящие к снижению ее детоксикационной активности и белковообразующей функции.

По степени тяжести:

1. Прегестоз – легкая степень, длительность течения 1-2 недели, требует лечения.
2. Водянка беременных – средняя степень, длительность течения 3-4 недели, необходимо лечение и решение вопроса о возможности сохранения беременности.
3. Нефропатия беременных – тяжелая степень, длительность течения более 4 недель, требует быстрого и бережного родоразрешения.
4. Преэклампсия – наличие неврологической симптоматики, критическое состояние, требующее проведения неотложных мероприятий с немедленной госпитализацией и родоразрешением.
5. Эклампсия:

• судорожная: почечная (анурия), печеночная (гепатопатия), мозговая (энцефалопатия);
• бессудорожная (эклампсическая кома) – требует реанимационных мероприятий, немедленной госпитализации, родоразрешения.

По форме развития:

1. Чистые формы – при неосложненном соматическом анамнезе.
2. Сочетанные формы – на фоне экстрагенитальных заболеваний.
3. Типичные формы – триада симптомов (отеки, гипертензия, протеинурия).
4. Атипичные формы – моно- или биссимптомное течение, бессудорожная эклампсия.

Характерный симптом гестоза – отеки, то есть чрезмерное увеличение массы тела после 20 недель беременности (на 400-500 г в неделю и более), совпадающее с уменьшением диуреза и накоплением жидкости в тканях.

Пациентка может жаловаться на головную боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба и затылка, нарушение зрения («туман», «мелькание мушек»), шум в ушах, тошноту, рвоту, боль в эпигастрии, заложенность носа, осиплость голоса, сухой кашель. Женщина возбуждена, находится в эйфории, или, наоборот, заторможена, вялая и сонливая. Перечисленные признаки, возникающие на фоне симптомов гестоза, свидетельствует о наличии судорожной готовности, когда любой интенсивный раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль) может привести к развитию судорожного припадка.

Длительность преэклампсии составляет от нескольких часов до нескольких минут.

Эклампсия – наиболее тяжелая форма гестоза, которая характеризуется появлением генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания.

По степени выраженности судорожного синдрома выделяют:

• единичный судорожный припадок;
• серию судорожных припадков;
• утрату сознания после судорожного припадка;
• внезапную утрату сознания без приступа эклампсии.

Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 минуты и состоит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог, разрешения припадка.

Продолжительность предсудорожного периода составляет около 30 секунд. Он характеризуется появлением мелких подергиваний век, быстро распространяющихся на мышцы лица и верхние конечности. Взгляд фиксируется в одной точке, зрачки сужаются, на глазах появляются слезы. Дыхание поверхностное.

Тонические судороги длятся около 20-30 секунд и распространяются от головы, шеи, верхних конечностей на туловище и ноги. Голова запрокидывается назад, все мышцы напрягаются, тело выгибается, челюсти плотно сжимаются, зрачки уходят под верхнее веко. Дыхание прекращается, пульс не определяется.

Клонические судороги длятся от нескольких секунд до 1 минуты, распространяются сверху вниз на все мышцы тела. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо приобретает багрово-синий цвет, яремные вены напряжены.

Период разрешения припадка длится от нескольких минут до нескольких часов. Вслед за шумным глубоким вздохом восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови вследствие прикусывания языка. Лицо постепенно розовеет, зрачки сужаются, пульс начинает прощупываться. Пациентка постепенно приходит в сознание, жалуется на головную боль, общую слабость, о припадке не помнит.

Тяжелым осложнением эклампсии может стать эклампсическая кома, в основе которой лежит отек мозга. Летальность может достигать 50-70%.

Клинически эклампсическая кома проявляется бледностью кожных покровов и видимых слизистых, артериальной гипертензией, тахикардией, зрачки широкие без реакции на свет. Признаками прогрессирования отека мозга с развитием ущемления ствола мозга, дислокации, необратимых изменений являются: снижение артериального давления, нарушения сердечной деятельности, отсутствие самостоятельного дыхания.

Диагноз гестоза ставят на основании жалоб, клинической картины, истории болезни, осмотра на предмет наличия патологической прибавки веса, нестабильности артериального давления, отеков, а также исследования глазного дна и данных лабораторного и инструментального исследования.

Для диагностики отеков производят измерение окружности голени: увеличение окружности более чем на 1 см в течение недели свидетельствует о развитии отеков.

Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);

• биохимический анализ крови, включающий:

• • общий белок , альбумин (в крови), белковые фракции;

• • оценку показателей работы печени (билирубин, АЛТ, АСТ);

• • оценку углеводного обмена: глюкоза (в крови), глюкозотолерантный тест с определением глюкозы в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа;

• • оценку показателей работы почек: мочевина, креатинин, клубочковая фильтрация;

• • белок, разовая порция мочи (с креатинином и расчетом нормализованного по креатинину показателя);

• • анализ мочи общий;

• • исследование мочи по методу Нечипоренко;

• • альбумин (суточная моча);

• • альбумин/креатинин – соотношение в разовой порции мочи;

• • общий белок (суточная моча);

• • посев мочи на микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов;

Исследование свертывающей системы крови:

• АЧТВ (активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время);

• протромбин, МНО (протромбиновое время);

• тромбиновое время;

• фибриноген;

• D-димер (D-dimer);

• антитромбин III, % активности;

• волчаночный антикоагулянт;

• плазминоген, % активности;

• фактор Виллебранда, антиген.

Инструментальные исследования:

• комплексное УЗ обследование мочевыделительной системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря);

• УЗИ почечных сосудов;

• ЭКГ с расшифровкой за 30 минут;

• эхокардиография.

Комплекс тестов, для определения возможных осложнений, рисков для плода:

• Беременность: 1-й триместр (1-13 недели);
• Беременность: 2-й триместр (14-28 недели);

• Беременность: 3-й триместр (от 29 – 40 недель);

• Гестозы и фетоплацентарная недостаточность;
• Хочу стать мамой: осложнения беременности;

• Склонность к тромбозам при беременности – минимальная панель (без описания результатов врачом-генетиком);

• Привычное невынашивание беременности (в т. ч. склонность к тромбозам при беременности: расширенная панель);

• Скрининговое УЗИ 2-го триместра беременности (18-21 неделя) с доп плеровской оценкой показателей кровотока;
• Скрининговое УЗИ 3-го триместра многоплодной беременности (30-34 недели) с допплеровской оценкой показателей кровотока.
  

Диагностику, лечение и профилактику гестоза осуществляет врач – акушер-гинеколог . При наличии сопутствующей патологии рекомендована консультация врача-терапевта , врача-кардиолога , гематолога, эндокринолога .

Врачи определяют несколько основных принципов лечения гестоза:

• лечебная диета,
• ликвидация гиповолемии (дегидратации),
• гипотензивная терапия,
• нормализация проницаемости сосудов,
• регуляция водно-солевого обмена,
• нормализация метаболизма,
• нормализация реологических и коагуляционных свойств крови,
• профилактика и лечение полиорганной недостаточности,
• антиоксидантная терапия,
• профилактика и лечение плацентарной недостаточности,
• создание лечебно-охранительного режима (манипуляции проводят на фоне анестезии с использованием транквилизаторов, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям; по показаниям проводят искусственную вентиляцию легких).

При гестозе легкой и средней степени тяжести на любом сроке беременности (за исключением доношенной) методом выбора является выжидательная тактика.

После 37 недель необходимо проводить родоразрешение независимо от степени тяжести гестоза, так как выжидательная тактика в эти сроки связана с риском материнских и перинатальных осложнений.

При гестозе тяжелой степени, преэклампсии вопрос о родоразрешении решают после стабилизации состояния матери. Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению независимо от срока беременности.

Существует целый ряд противопоказаний для осуществления выжидательной тактики:

• тяжелая артериальная гипертензия,
• эклампсия,
• снижение количества тромбоцитов крови менее 100 × 109 /л,
• прогрессивное ухудшение функции печени,
• острое нарушение мозгового кровообращения,
• острая почечная недостаточность,
• отслойка плаценты,
• неврологическая симптоматика,
• острая дыхательная недостаточность, отек легких.

Женщинам с гестозом необходимо знать о существовании общих принципов ведения родов, осложненных данной патологией, через естественные родовые пути:

• совместное ведение родов акушером-гинекологом и анестезиологом;
• постоянный мониторинг состояния матери и плода;
• выполнение всех манипуляций на фоне адекватной анестезии;
• оксигенотерапия;
• проведение интенсивной терапии в родах (инфузионной, гипотензивной, введение спазмолитиков, антигипоксантов, препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток).

Если естественные роды по той или иной причине невозможны, то прибегают к операции кесарева сечения. Показаниями к такому родоразрешению являются:

• эклампсия,
• преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение 2–3 часов,
• осложнения гестоза,
• сочетание гестоза с акушерской патологией (отслойкой плаценты, тазовым предлежанием плода и т.д.).

Гестоз признан опасным состоянием как для беременной женщины, так и для плода.

Осложнения гестоза для беременной:

• сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;
• кровоизлияние в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;
• ДВС-синдром;
• печеночная и почечная недостаточность;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• преждевременные роды.

Осложнения гестоза для плода:

• гипоксия, гипотрофия плода;
• асфиксия новорожденного;
• внутриутробная гибель.

Рис развития гестоза можно снизить, если выполнять следующие профилактические меры:

• вовремя лечить хронические экстрагенитальные патологии до наступления беременности;
• соблюдать психоэмоциональный покой беременной;
• осуществлять двигательную активность и проводить достаточно времени на свежем воздухе;
• регулярно посещать женскую консультацию во время беременности, контролировать вес, давление, сдавать анализ мочи и проводить другие исследования, рекомендованные врачом.

1. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2024.
2. Акушерство: учебное пособие / С.0Н. Занько, Л.Е. Радецкая, Н.П. Жукова, И.М. Арестова, Н.И. Киселева, Д.М. Семёнов и соавт. – Витебск: ВГМУ, 2017. – 383 с.