Порфирия

Порфирия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Порфирии (от греч. porphyreis – пурпурный) – это ряд заболеваний обмена веществ, при которых нарушается образование гема, представляющего собой комплексное соединение порфиринов с двухвалентным железом. В результате в организме происходит накопление порфиринов (пигментов, представляющих собой производные порфина) или их предшественников. К счастью, эти патологии встречаются относительно редко ‒ не более 7-12 случаев на 100 000 человек.

В подавляющем большинстве случаев причиной порфирий становятся генетические мутации, обусловливающие неполноценность активности того или иного фермента, участвующего в синтезе гема. Исключением является поздняя кожная порфирия (спорадическая форма), которая развивается на фоне заболеваний печени (алкогольного гепатита, вирусного гепатита С) или длительной интоксикации тяжелыми металлами.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Наследование порфирий происходит по аутосомно-доминантному (наследуется одна нормальная и одна измененная копия гена, причем измененная копия доминирует и «подавляет» нормальную, в результате чего развивается генетическое заболевание) или аутосомно-рецессивному типу (болезнь Гюнтера). Синтез гема проходит 8 последовательных этапов, за каждый из которых отвечает конкретный фермент, кодируемый определенным геном. Соответственно, для каждой формы порфирии существует специфичный ферментативный дефект.

Наибольшее количество гемов образуется в печени и костном мозге. В печени гемы входят в состав белков, участвующих в клеточном дыхании, расщеплении токсичных свободных радикалов и «обезвреживании» различных ксенобиотиков (чужеродных химических веществ, попадающих в организм извне). В костном мозге гемы необходимы для синтеза гемоглобина. Провоцирующими факторами развития порфириновой болезни становятся:

• избыточная инсоляция;
• недостаточное питание и скудный рацион;
• систематические стрессы;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• вирусные и бактериальные инфекции;
• хронические интоксикации солями тяжелых металлов.
• Беременность.

В основу разных классификаций порфирий положены различные критерии: клиническая симптоматика, локализация нарушения метаболизма порфиринов или тканевая тропность.

Современная классификация порфирий весьма разветвленная:

I. Эритропоэтические порфирии.

1. Эритропоэтическая уропорфирия (врожденная эритропоэтическая порфирия, или болезнь Гюнтера).
2. Эритропоэтическая протопорфирия:

• манифестная форма;
• латентная форма.

3. Эритропоэтическая копропорфирия.

II. Печеночные порфирии.

1. Пирролопорфирия (острая перемежающая порфирия, доминантная порфирия шведского типа):

• манифестная форма;
• латентная форма.

2. Протокопропорфирия (варигатная, или смешанная порфирия, доминантная порфирия Южно-Африканского типа):

• кожная форма;
• острая форма без кожных проявлений;
• комбинированная форма с кожными и острыми проявлениями;
• латентная форма.

3. Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия):

• манифестная приобретенная (симптоматическая) форма (развивается при интоксикациях гексахлорбензолом, опухолях печени и других патологических состояниях;
• манифестная наследственная форма (развивается у лиц с наследственной предрасположенностью);
• латентная наследственная форма (выявляется у родственников больных).

4. Наследственная копропорфирия.

III. Неклассифицированные порфирии.

1. Неклассифицированная печеночная порфирия.
2. Гепатоэритропоэтическая порфирия.
3. Неклассифицированная печеночная порфирия, протекающая с клиническим синдромом световой оспы.
4. Патологические состояния, сопровождающиеся геморрагическим синдромом и нарушениями порфиринового обмена печеночного типа.

Сроки дебюта рассмотренных выше форм заболевания различны: эритропический тип проявляется в возрасте 3–5 лет, острый печеночный — в 14–16 лет, хронический печеночный — после 40 лет. После манифестации патологии пациенты сталкиваются со специфической симптоматикой.

При острых формах порфирии больные жалуются на сильные боли в животе, задержку стула, учащенное сердцебиения, повышение артериального давления, изменение цвета мочи (от розового до красно-бурого).

Тяжесть состояния пациента в основном обусловлена неврологическими симптомами – болью и снижением чувствительности по всему телу, прогрессирующей мышечной слабостью, судорожными припадками, различными психическими расстройствами (тревожностью, психомоторным возбуждением, бредом).

При поздней кожной форме на участках кожного покрова, подвергающихся постоянному воздействию солнечного света, формируется гиперпигментация, в результате чего кожа приобретает землистый или бронзовый оттенок. Кроме того, могут отмечаться явления гипертрихоза (избыточного оволосения) лобно-височной области лица, фотосенсибилизация.

При эритропоэтических порфириях наблюдаются признаки светочувствительности, причем даже более отчетливые, чем при поздней кожной порфирии. Пациент испытывает сильную боль, если на кожный покров попадают прямые солнечные лучи. Обширные эрозии оставляют после себя атрофичексие рубцы, что приводит к обезображиванию внешнего вида больного. В результате множественных атрофических рубцов на коже кистей рук развиваются контрактуры. Избыточное количество порфиринов приводит к тому, что зубная эмаль приобретает красновато-коричневый цвет (эритродонтия), моча становится красной или розовой. Специфический признак эритропоэтической порфирии – утолщение, огрубение и уплотнение кожи периоральной и периорбитальной зон, крыльев и спинки носа, тыльной поверхности кистей.

При постановке диагноза учитывается наличие данного заболевания у близких родственников, возраст больного, обстоятельства возникновения симптомов (инсоляция, прием лекарств или алкоголя, голодание, инфекции, беременность).

Лабораторная диагностика порфирий:

• Общеклинический и биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, непрямой билирубин, сывороточное железо, ферритин.

Скрининговая проба Эрлиха.

Исследование уровня протопорфирина в кале, копропорфирина в кале и моче, порфобилиногена в моче, уропорфирина в моче.

Определение уровня ферментов цикла биосинтеза гема в эритроцитах, лимфоцитах или плазме – порфобилиногендезаминазы (ОПП), копропорфириноген-оксидазы (НКП), протопорфириноген-оксидазы (ВП), уропорфириногенсинтетазы (ВЭП), уропорфириногендекарбоксилазы (ПКП), феррохелатазы (ЭПП).

Молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутаций генов, кодирующих перечисленные выше ферменты.

Инструментальная диагностика позволяет определить тяжесть процесса и дифференцировать от других патологий, дающих схожую симптоматику.

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, и малого таза  для исключения воспалительных процессов другой этиологии, как причины боли в животе.

ЭЭГ головного мозга для дифференциальной диагностики судорожного синдрома.

Рентгенография грудной клетки для исключения инфекционно-инфильтративных изменений легких.

Диагностику порфирии выполняет гематолог. Возможно, потребуется консультация дерматолога, нефролога и гастроэнтеролога.

Эффективные методы лечения, стойко корректирующие наследственную неполноценность ферментов и нарушения метаболизма порфиринов, пока отсутствуют.

Обычно применяют терапию, облегчающую течение заболевания и в определенной степени предотвращающую развитие необратимых тяжелых изменений внутренних органов. В основе такой терапии – выведение из организма избыточного количества порфиринов и их метаболитов, а также устранение провоцирующих обострение неблагоприятных факторов. Способы лечения, медикаментозные препараты определяются конкретной формой порфирии. Одним из основных способов снижения уровня негативных проявлений порфирии является защита организма от воздействия ультрафиолетовых лучей и исключение (по возможности) приема определенных групп лекарственных препаратов, вызывающих фотосенсебилизацию, – транквилизаторов, анальгина, сульфаниламидов. Больным порфирией обязательно назначают терапию, включающую прием фолиевой и никотиновой кислот, рибофлавина и ретинола для коррекции нарушения обмена веществ, предупреждения развития хронических воспалительных изменений кожи.

Для лечения кожных проявлений порфирии рекомендуют мази с резоцином или кортикостероидами Резорцин оказывает эпителизирующее действие, кортикостероиды уменьшают выраженность воспаления и обладают противоотечным действием.

Нарушения порфиринового обмена ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний, неблагоприятно влияют на углеводный метаболизм и повышают риск развития сахарного диабета 2 типа.

Острые формы порфирий вследствие выраженного поражения периферических нервов осложняются параличом дыхательной мускулатуры, аспирационной пневмонией, отеком головного мозга, тромбоэмболиями, рабдомиолизом (синдромом, представляющим собой крайнюю степень миопатии и характеризующимся разрушением клеток мышечной ткани). При эриторопоэтической протопорфирии из-за отложения нерастворимого в воде протопорфирина может развиться цирроз печени и печеночная недостаточность.

Специфическая профилактика отсутствует. С целью минимизации проявлений заболевания у пациентов, находящихся в стадии ремиссии, рекомендуется:

• избегать/минимизировать воздействие порфириногенных факторов (стрессов, потенциально опасных лекарств, употребления алкоголя, строгих диет, пребывания на солнце);
• пациентам старше 50 лет следует 2 раза в год проходить обследование для оценки состояния печени.