Рак почки

Рак почки: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Рак почки – злокачественная опухоль, образующаяся из клеток почки. По данным статистики, мужчины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем женщины. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки составляет 2,1–2,7%. К основным функциям почек также относятся регуляция водного баланса, объема крови, вне- и внутриклеточной жидкости, поддержание рН и осмотического давления внутренней среды, метаболическая функция (регуляция метаболизма белков, углеводов и липидов), поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Кроме того, почки вырабатывают важные для организма биологически активные вещества и гормоны: ренин, эритропоэтин, урокиназу, брадикинин, кальциотриол, простагландины.

Онкопатология почек рассматривается как полиэтиологическое заболевание, и хотя окончательные причины его возникновения не установлены, специалисты считают, что в развитии злокачественных процессов далеко не последнюю роль играют генетические, иммунные, нейроэндокринные факторы, а также внешние воздействия.

Риску развития рака почки подвержены курильщики, люди с ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, некоторыми генетическими заболеваниями (болезнью фон Хиппель-Линдау, наследственной папиллярной почечно-клеточной карциномой, синдромом Берт-Хогг-Дьюба, наследственной онкоцитомой, наследственным лейомиоматозом). К факторам, предрасполагающим к развитию злокачественных процессов в почках, можно отнести хронические болезни (пиелонефрит, нефролитиаз, хроническую почечную недостаточность), гемодиализ, бесконтрольный прием обезболивающих и диуретических препаратов в течение длительного времени.

Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки:

Светлоклеточный почечно-клеточный рак – наиболее распространенный вариант рака почки (70–85%). Учитывая гистологические особенности, существует шкала оценки степени злокачественности опухоли (Grade 1–4), которая позволяет прогнозировать вероятность прогрессирования с развитием метастазов или рецидива.

Папиллярный (хромофильный) почечно-клеточный рак встречается в 10–15% случаев. Выделяют 1-й и 2-й типы, различающиеся между собой прогнозом течения заболевания.

Рак собирательных трубочек, Беллини/медуллярный почечно-клеточный рак: редкие и очень агрессивные варианты опухоли почки. Особенностью этого гистологического варианта опухоли является его связь с серповидно-клеточной анемией. Медуллярная карцинома может развиться у молодых людей 20–30 лет.

Хромофобный почечно-клеточный рак – основным отличием данного гистологического варианта является благоприятный прогноз локализованных форм и низкий потенциал образования метастазов.

Онкоцитома – медленно растущая опухоль почки, которая крайне редко носит инвазивный характер и не метастазирует.

Для определения прогноза используется классификация рака почки по стадиям:

• на первой (ранней) стадии злокачественная трансформация ограничивается тканями органа, диаметр опухоли менее 7 см;
• на второй стадии опухоль сосредоточена в почке, однако диаметр ее превышает 7 см;
• в патологический процесс третьей стадии рака почки вовлечены окружающие структуры (паранефральная клетчатка, надпочечник, сосуды и диафрагма);
• опухоль четвертой стадии распространяется за пределы почки; возможно поражение органов-мишеней.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Основными путями метастазирования рака почки является гематогенный и лимфогенный. Отдаленные метастазы наблюдаются у 25% пациентов уже на момент постановки диагноза. Еще у 30-50% больных метастазы появляются в отдаленный период после лечения.

На начальных стадиях рак почки зачастую протекает бессимптомно и проявляет себя уже на прогрессирующих стадиях. Классической триадой симптомов опухолей почки является наличие крови в мочи (гематурия), боли или колики в боку и пальпируемая опухоль. Кровь в моче часто появляется внезапно (однократно или периодически) и является следствием повреждения новообразованием кровеносных сосудов органа.

Иногда наличие опухоли приводит к повышенной секреции биологически активных веществ (эритропоэтина, ренина, простагландинов, простациклинов), гормонов (паратгормона, инсулина, глюкагона, человеческого хорионического гонадотропина). Однако информацию об этом можно получить только с помощью лабораторных тестов.

У 50% больных раком почки развивается синдром сдавления при опухолевом тромбозе или при компрессии нижней полой вены опухолью и увеличенными лимфатическими узлами. В этом случае наблюдаются отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия (в моче присутствует белок, которого в норме быть не должно).

Особое место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. На поздних стадиях патология сопровождается общими симптомами: слабостью, утомляемостью, лихорадкой неясного генеза, анемией и стойким повышением артериального давления. Пациенты отмечают снижение аппетита и потерю в весе.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Исходя из результатов диагностики, большинство опухолей почек можно заподозрить на ранней стадии, когда они ограничены капсулой почки. Однако часть новообразований выявляют на распространенной стадии. Дело в том, что опухоли медленно растут, не вызывая боли и дискомфорта. Учитывая расположение почек, небольшие опухоли долгое время не дают о себе знать и не выявляются ни субъективно, ни при физикальном осмотре.

Чаще всего опухоль почки обнаруживают во время ультразвукового исследования, которое выполняют по поводу другого заболевания.

• При диагностике рака почки информативным является лабораторное расширенное обследование почек:
  
  
  

• общий анализ мочи позволяет выявить макрогематурию (клетки крови в моче);
• наиболее частым признаком онкопроцесса является анемия (снижение эритроцитов в крови), реже – повышение эритроцитов (полицитемия), когда злокачественные клетки почки синтезируют избыточное количество гормона эритропоэтина, что «заставляет» костный мозг производить все больше эритроцитов;
• биохимическое исследование крови позволяет оценить функцию почек, а повышенный уровень кальция крови может свидетельствовать о распространении злокачественного процесса в кости.

• Иногда при раке почки может повышаться уровень печеночных ферментов и нарушаться функция печени.

Обязательной диагностической процедурой при обследовании больных с опухолями почечной паренхимы является компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких, направленная на выявление регионарных и отдаленных метастазов. Компьютерная томография головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами. Сцинтиграфия скелета исключает метастазы в кости.

Позитронно-эмиссионная томография может выявить совсем небольшие скопления опухолевых клеток, определить распространение рака в околопочечные лимфатические узлы. При этом исследовании в кровь вводят радионуклидный препарат, который «покидает» организм уже через сутки, поэтому не опасен для пациента.

Специалистами по диагностике и лечению рака почки являются врачи-онкологи, урологи и нефрологи. В то время как нефрологи в основном занимаются диагностикой почечно-клеточного рака, урологи отвечают за область мочевыводящих путей. При необходимости пациент получает направление к узкопрофильным специалистам (кардиологу, флебологу, эндокринологу и др.).

Существуют международные рекомендации лечения больных раком почки, в которых в зависимости от размера и/или распространенности опухоли есть соответствующие алгоритмы лечения. Выполняют следующие виды операций:

• Резекция почки (удаление фрагмента почки с опухолью) является основным методом лечения 1-й стадии рака почки, но в некоторых случаях, при удачном расположении опухоли, может быть применена при 2-й стадии. Выполнение резекции почки возможно в открытом варианте с проведением операции через брюшную полость, с осуществлением доступа через стенку живота, через поясничный доступ. При наличии специального оборудования и квалификации персонала возможно выполнение лапароскопической или робот-ассистированной резекции почки. Эндоскопическое хирургическое лечение обладает рядом преимуществ для пациентов: небольшие кожные разрезы, меньший послеоперационный болевой синдром, достаточно быстрое восстановление и, соответственно, возврат к привычной жизни и работе.
• Радикальная нефрэктомия (удаление почки) применяется при местно-распространенных и больших опухолях почки, но может использоваться при глубоко и неудобно расположенных опухолях. В ряде случаев существует необходимость удаления надпочечника с окружающей жировой клетчаткой (адреналэктомия).
• Чаще всего рак почки развивается у пациентов старшего возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не позволяющими выполнить хирургическое вмешательство. Для таких пациентов есть альтернативные аблативные методики (радиочастотная, криоаблация, высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком, лазерная), позволяющие добиться некроза опухолевой ткани за счет физического воздействия (критического нагревания или охлаждения патологической ткани). Аблация может осуществляться под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии в чрескожном или эндоскопическом варианте. Преимуществом такого лечения является малая травматичность и хорошая переносимость.

Лучевая и химиотерапия в качестве самостоятельного метода лечения первичной опухоли почки не продемонстрировали достаточной эффективности. На сегодняшний день лучевую терапию рекомендуют применять с паллиативной целью – для облегчения болевого синдрома у пациентов с метастазами в костях и для лечения метастазов в головном мозге.

Иммунотерапия цитокинами способствует активизации собственных защитных ресурсов организма, может замедлять прогрессирование опухолевого процесса и увеличивать общую продолжительность жизни.

Иммуноонкологическая терапия моноклональными антителами – это использование лекарственных препаратов, воздействующих не на опухоль, а на иммунную систему и помогающих организму избирательно распознавать и атаковать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани.

Таргетные препараты, способные прицельно влиять на различные молекулярные механизмы развития опухоли, в настоящее время считаются основными в лекарственной терапии рака почки. Они используются как в первой, так и во второй линии терапии. Их задача – блокировать образование новых сосудов (неоангиогенез), питающих опухоль через выработку необходимых белков (тирозинкиназ). В большинстве случаев таргетные препараты уменьшают или замедляют рост существующих опухолевых очагов на продолжительное время.

С целью улучшения качества жизни больных раком почки с метастазами в кости активно используются препараты группы бисфосфонатов, среди которых наиболее эффективным является золедроновая кислота. У пациентов, которым операция противопоказана, или больных с нерезектабельным (неоперабельным) раком эмболизация помогает контролировать симптомы, например, макрогематурию или боль в боку.

Метастазы рака почки — самые опасные осложнения. Несмотря на выполненную радикальную операцию по удалению пораженного органа, вторичные очаги (рецидивы) рака почки вновь возникают в 30% случаев.

По данным исследователей, следующие факторы ассоциированы с более короткой продолжительностью жизни у больных раком почки:

• высокий уровень фермента лактатдегидрогеназы;
• высокий уровень кальция крови;
• анемия;
• распространение рака в 2 или более органа;
• время от диагностики до начала системного лечения менее 1 года;
• тяжелая сопутствующая патология.

Лица, у которых нет ни одного из этих факторов, имеют хороший прогноз. Один-два фактора ассоциированы с промежуточным прогнозом, три или более факторов, как правило, ассоциированы с плохим прогнозом и ожидаемо меньшим ответом на лечение.

Профилактика заболевания подразумевает максимальное ограничение факторов, способных активизировать неопластический процесс. Для снижения риска развития патологии необходимо:

• своевременно и полноценно лечить урологические заболевания;
• отказаться от вредных привычек;
• избегать контактов с канцерогенами и токсическими химическими веществами;
• беречь поясницу от травм;
• регулярно проходить профилактические обследования (анализ мочи и УЗИ почек).