Остеомиелит

Остеомиелит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Остеомиелит – это тяжелый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости. Под термином «остеомиелит» в настоящее время понимают неспецифическое гнойное или гнойно-некротическое поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит патогенным стафилококкам (золотистый стафилококк обнаруживается почти у 90% больных остеомиелитом), гемолитическим стрептококкам, грамотрицательной кишечной и анаэробной микрофлоре, грибковым инфекциям. Основными путями проникновения инфекции в костную ткань являются:

• Гематогенный – патогенные микроорганизмы из какого-либо источника инфекции (например, фурункулов, кариозных зубов, воспалительных очагов в деснах, миндалинах или придаточных пазухах, легких, мочеполового тракта и др.) с током крови проникают в костную ткань, приводя к развитию остеомиелита. Воспалительный процесс начинается с внутренних слоев кости – в первую очередь поражается костный мозг, губчатое вещество кости. В последующем процесс переходит на компактное вещество (наружный плотный слой кости) и надкостницу. Данный вид остеомиелита часто встречается в детском возрасте. Особенностью костной ткани у детей является ее обильное кровоснабжение. В большинстве случаев остеомиелит развивается в зонах роста костей (метафизах). При этом чаще поражаются длинные (большеберцовая, бедренная или плечевая) кости конечностей ребенка. У взрослых гематогенный остеомиелит, как правило, поражает тело позвонков.
• Прямое инфицирование костной ткани может наблюдаться при открытых переломах, обширных, глубоких ранах. Посттравматический остеомиелит развивается вторично после открытых переломов. Особую группу составляет остеомиелитическое повреждение костей после ДТП, спортивных травм, огнестрельных и минно-взрывных ранений, поскольку в характере перелома играет роль обширное поражение окружающих тканей. При этом возникает не только дефицит костной, но и мягких тканей с образованием больших дефектов. В некоторых случаях данным путем может происходить проникновение патогенных бактерий при различных хирургических ортопедических вмешательствах.
• Инфицирование из близлежащих гнойных очагов (контактный путь) – патогенные бактерии проникают в костную ткань из длительно существующих гнойно-воспалительных очагов в окружающих мягких тканях. Данная форма в основном встречается у взрослых. В процесс обычно вовлечена одна кость, но иногда наблюдается поражение нескольких участков. Экзогенное распространение инфекции от сопредельных зараженных тканей или открытых ран вызывает около 80% случаев остеомиелита и часто имеет полимикробный характер. Факторами риска у взрослых являются мужской пол, пожилой возраст, истощение, ослабленный иммунитет, длительный прием глюкокортикоидов, гемодиализ, серповидноклеточная анемия (наследственное заболевание, которое характеризуется образованием патологического белка гемоглобина в эритроцитах) и употребление инъекционных наркотиков. Травмы, ишемия, инородные тела, пролежни, повреждение тканей лучевой терапией также предрасполагают к остеомиелиту.

Любой остеомиелит может перейти в хроническую форму, имея, в конечном счете, общую патофизиологию с нарушением целостности оболочки мягких тканей, наличием окружающей омертвевшей, инфицированной и реактивной новой костной ткани.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Остеомиелит различают:

• по пути инфицирования: экзогенный и эндогенный;
• по этиологии:
• острый гематогенный остеомиелит, вызванный золотистым стафилококком, стрептококками, коагулаза-отрицательными стафилококками, Haemophilus influenzae, грамотрицательными микроорганизмами;
• остеомиелит позвоночника, вызванный золотистым стафилококком, грамотрицательными кишечными палочками, микобактериями туберкулеза, грибами;
• остеомиелит при наличии местного очага или сосудистой недостаточности, вызванный комбинацией аэробных и анаэробных микроорганизмов;
• остеомиелит, развившийся на фоне инфекции протезных аппаратов, вызванной коагулаза-отрицательными стафилококками, золотистым стафилококком, коринеформными бактериями, грамотрицательными микроорганизмами.

Клинические формы:

• острый гематогенный остеомиелит:
• генерализованный (септикотоксемия, септикопиемия),
• очаговая форма;
• посттравматический остеомиелит:
• после перелома,
• огнестрельный,
• послеоперационный;
• атипичные формы:
• абсцесс Броди,
• альбуминозный (Оллье),
• склерозирующий (Гарре).

По стадиям:

• острая (2-4 недели);
• подострая (от 2 недель и более):
• выздоровление,
• продолжение процесса;
• хроническая (через 2-3 месяца от начала заболевания):
• обострение,
• ремиссия,
• выздоровление.

По локализации:

• остеомиелит трубчатых костей (эпифизарный, метафизарный, диафизарный, тотальный);
• остеомиелит плоских костей.

К симптомам заболевания относят боль в области пораженной кости, сопровождающуюся общей реакцией организма (при остром остеомиелите) или без нее (при хроническом остеомиелите).

Первые признаки остеомиелита в острой форме:

• сильная распирающая боль в пораженной кости;
• выраженный локальный отек, который приводит к натяжению кожного покрова;
• температура тела поднимается до 38оС;
• при постукивании можно определить очаг воспаления – в этом месте пациент чувствует наибольшую болезненность.

При местной форме боль в кости не проявляется во время движения. Гнойный очаг формируется в течение двух недель. Если не начать лечить остеомиелит незамедлительно, симптомы будут только усиливаться. Режущая боль становится невыносимой и усиливается при малейшем движении. Кожа в пораженной области становится красной и горячей, отек увеличивается. Если образуется свищ и гной выходит наружу, наступает облегчение.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Признаки остеомиелита кости часто дополняются симптомами общей интоксикации, если инфекция распространяется на соседние ткани или проникает в кровь. У пациента в таком случае наблюдаются:

• высокая температура (около 39оС);
• сильная головная боль;
• лихорадка, озноб;
• бледные кожные покровы;
• учащенное сердцебиение;
• тошнота и рвота.

В некоторых случаях могут присутствовать судороги или бредовое состояние. При попадании инфекции во внутренние органы появляются симптомы пневмонии, желтухи, нарушения работы почек.

Если у пациента наблюдается хронический остеомиелит, симптомы кардинально меняются. Клиническая картина становится стертой. Основные признаки остеомиелита хронической формы:

• боль уменьшается, приобретает ноющий характер;
• появляются свищи (каналы, соединяющие гнойный очаг с внешней средой) с гнойным отделяемым, которые часто имеют выход далеко от локализации воспаления.

При длительной ремиссии свищи могут закрываться. Провоцируют рецидив остеомиелита такие факторы, как ослабление иммунитета, переохлаждение и другие внешние воздействия. При хронической форме заболевания обычно наблюдается плохое заживление ран. Остеомиелит позвоночника обычно вызывает локальную боль в спине с паравертебральным (по сторонам позвоночного столба) мышечным спазмом, которые не поддаются консервативному лечению. На поздних стадиях заболевание может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков с радикулопатией и слабостью или онемением конечностей. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается.

При подозрении на остеомиелит необходимо выполнить следующие лабораторные исследования:

• общий анализ крови и определение скорости оседания эритроцитов;

Результаты этих анализов следует рассматривать в контексте медицинского осмотра, симптоматики заболевания, рентгенографического исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии для обнаружения гнойно-воспалительных очагов и характерных изменений в костной ткани.

Рентгенологическое исследование считается одним из наиболее эффективных методов диагностики остеомиелита. Признаки патологии у детей видны на снимке уже на 5-й день, а у взрослых — только через 2 недели от начала воспалительного процесса.

Самым точным и эффективным видом диагностики является радионуклидная сцинтиграфия костей. С помощью специальных препаратов, накапливающихся в зоне очага болезни, можно точно выявить начало поражения кости. Однако этот метод не позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией, переломами и опухолями.

Скопление гноя в мягких тканях выявляют с помощью ультразвукового исследования.

Для лечения большое значение имеет биопсия очага воспаления костной ткани (аспирационная или открытая) и посев гнойного отделяемого на флору с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам.

Лечением остеомиелита занимается врач-хирург. Можно также обратиться к врачу общей практики при начальных симптомах слабости, появления боли, озноба, отека и покраснения кожи вокруг пораженной кости. Чтобы подобрать максимально эффективное лечение, врач может направить вас на консультацию к специалистам: инфекционисту, ревматологу, стоматологу, ортопеду, травматологу.

Консервативные методы лечения в большинстве случаев стандартизированы и включают антибиотикотерапию с определением микробного возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, противовоспалительную терапию. Большое значение имеет проведение иммуномодулирующей терапии, в том числе с использованием методов квантовой гемотерапии (реинфузия обработанной ауто- и донорской крови и др.), а в отдельных случаях гормонотерапии. При остром гематогенном остеомиелите начальная антибиотикотерапия должна включать полусинтетические пенициллины или ванкомицин и цефалоспорины 3-го или 4-го поколения. При хроническом остеомиелите, возникающем в результате распространения инфекции с окружающих мягких тканей, особенно у больных диабетом, лечение проводят с использованием препаратов, эффективных как против грамположительных и грамотрицательных аэробов, так и против анаэробной флоры. Некоторые симптомы остеомиелита свидетельствуют о том, что болезнь перешла в крайне тяжелую форму. Нередко единственным выходом в этой ситуации становится хирургическое вмешательство. Главная его цель — удаление гнойного очага воспаления. Это в разы ускоряет процесс выздоровления и улучшает общее самочувствие больного.

Показания к операции:

• гнойная форма заболевания;
• флегмона надкостницы;
• наличие свищей и секвестров;
• обширное гнойное течение заболевания.

Операция проводится под общим наркозом, считается достаточно сложной и требует длительного периода реабилитации. Иногда необходимо несколько операций для очистки множественных очагов воспаления. После этого начинается период наблюдения с дренированием внутрикостного пространства. Когда поступление гнойных выделений прекращается, проводят повторную операцию с установкой искусственного сосуда для питания кости. Последующее дренирование проводится через мягкие ткани.

В последние годы широко разрабатываются методы закрытия костной полости, такие как мышечная или кожно-мышечная пластика.

Существуют современные методы, которые позволяют сохранить имплантаты при остеосинтезе (хирургической репозиции костных отломков при помощи различных фиксирующих металлических конструкций) в случае ранних нагноений. Это вакуумная терапия, применение гидрохирургической системы, ультразвуковой кавитации и других методов обработки ран, которые дают возможность предотвратить развитие так называемой бактериальной биопленки на поверхности имплантата, что, в свою очередь, позволяет сохранить имплантат и конечность.

Остеомиелит – тяжелое заболевание, поэтому даже при своевременном и компетентном лечении есть риск возникновения нежелательных последствий. Остеомиелит кости может вызвать как самостоятельные осложнения, так и такие, которые возникают как следствие хирургического вмешательства. Некоторые из них требуют отельного лечения. Прогрессирование гнойно-воспалительного процесса приводит к разрушению костной ткани, нарушается ее кровоснабжение, что еще больше усиливает некротические процессы в кости. Заболевание может вызвать такие нарушения:

• развитие абсцессов и свищей, нарывов в мягких тканях и на коже;
• возникновение флегмоны — пропитывания мышечных волокон гноем;
• развитие артрита с образованием гнойных масс в полостях;
• самопроизвольные переломы;
• анкилозные сращивания суставных частей;
• контрактурная неподвижность мышечных соединений.

Последствиями хирургического вмешательства может быть повторное инфицирование, внутреннее рубцевание тканей, некротические процессы. Очень грозным осложнением остеомиелита является сепсис — заражение крови. В связи с особенностью локализации остеомиелитического процесса у детей в последующем может наблюдаться замедление развития костей за счет повреждения воспалительным процессом зон роста.

Разрушение позвонков, сдавливание спинного мозга может приводить к двигательным и чувствительным нарушениям.

Для снижения риска развития остеомиелита рекомендуется:

• своевременно реагировать на возникновение инфекционных процессов в организме;
• проводить лечение гайморита, кариеса, воспаления носоглотки и верхних дыхательных путей;
• осуществлять тщательную обработку ран, обморожений и ожогов, чтобы исключить возможность их инфицирования;
• вести здоровый образ жизни, избегать чрезмерных физических нагрузок, недоедания, следить за сбалансированностью питания;
• не допускать переохлаждения организма.