Пупочная грыжа

Пупочная грыжа: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, а отверстие зарастает рубцово-соединительной тканью. К коже в области пупочного кольца непосредственно прилежит пупочная фасция и брюшина, и мышцы брюшной стенки дополнительно стягивают кольцо.

Врожденный дефект анатомического строения пупочного кольца, недоразвитие или отсутствие пупочной фасции могут стать причинами пупочной грыжи, которая возникает при малейшем увеличении внутрибрюшного давления. Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых, поэтому различают:

• эмбриональные грыжи,
• грыжи детского возраста,
• грыжи взрослых.

Эмбриональные грыжи (омфалоцеле) — это тяжелый врожденный порок развития передней брюшной стенки, при котором через ее дефект и расслаивание тканей начального отдела пупочного канатика выпадают внутренние органы. В происхождении эмбриональной грыжи пупочного канатика основную роль играют три фактора: нарушение вращения кишечника в первом периоде поворота, недоразвитие брюшной полости, нарушение замыкания передней брюшной стенки.

В зависимости от срока возникновения порока эмбриональные грыжи подразделяют на собственно эмбриональные грыжи (возникают в тот период развития, когда передняя брюшная стенка еще не полностью сформировалась), грыжи зародышей (возникают, когда передняя брюшная стенка окончательно сформировалась, а пупочное кольцо со стороны брюшной полости закрыто брюшиной) и смешанные грыжи.

В первые месяцы жизни ребенка (чаще до 6 месяцев) могут возникать пупочные грыжи детского возраста, которые у девочек встречаются в два раза чаще, чем у мальчиков. Кашель, метеоризм, натуживание могут быть факторами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления и провоцирующими появление пупочной грыжи.

Пупочная грыжа у взрослых встречается у 2-6% взрослого населения и чаще обнаруживается после 40 лет, причем в 90% случаев у многократно рожавших женщин с сопутствующим ожирением. К факторам, способствующим повышению внутрибрюшного давления и растяжению брюшной стенки, которые могут привести к появлению пупочной грыжи у взрослых, относят беременность, ожирение, асцит, запоры, быстрорастущие опухоли брюшной полости, тяжелый физический труд.

По происхождению

I. Врожденная грыжи (эмбриональные):

a) собственно эмбриональные;
б) грыжи зародышей (пуповинные);
в) смешанные грыжи.

II. Приобретенные:

1. Грыжи детского возраста.
2. Грыжи взрослых:
a) прямые;
б) косые.

По наличию возможности вправления грыжи:

• вправимые,
• невправимые.

По наличию осложнений:

• осложненные,
• неосложненные.

По размеру:

• небольшие грыжи (до 5 см в диаметре),
• средние грыжи (от 5 до 10 см в диаметре),
• большие грыжи (свыше 10 см в диаметре).

Клиническая картина пупочной грыжи зависит от размеров грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия осложнений. Величина грыжи варьирует от 4-5 до 20-30 см в диаметре.

У взрослых грыжа может формироваться постепенно — в области пупка в положении стоя, при покашливании или натуживании появляется небольшое шаровидное выпячивание. В горизонтальном положении выпячивание исчезает. При ощупывании содержимое грыжи «проваливается» в отверстие в стенке живота. Грыжевой мешок состоит из брюшины; снаружи он покрыт кожей, подкожной клетчаткой и фасцией. После вправления грыжи можно прощупать пупочное кольцо (грыжевые ворота). Если грыжевые ворота узкие, вправление содержимого грыжи может быть затруднено. С течением времени грыжа имеет тенденцию к увеличению, начинает вызывать неприятные ощущения, боль.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Пупочная грыжа может возникнуть и внезапно при физической нагрузке. В этом случае человек чувствует резкую боль в области пупка или в средних отделах живота. Пупочные грыжи могут быть косыми или прямыми. Прямые грыжи возникают в связи с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При возникновении косых грыж грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочным каналом), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.

Характерные признаки пупочной грыжи у детей те же, что и у взрослых: выпячивание в области пупка в вертикальном положении и/или при повышении внутрибрюшного давления, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. По мере развития и укрепления брюшной стенки у детей до 6 лет возможно самоизлечение от небольшой пупочной грыжи. Поэтому если грыжа не причиняет ребенку беспокойства, применяют выжидательную тактику. Если излечение не наступило, планируется хирургическое лечение.

При небольших эмбриональных грыжах общее состояние детей обычно остается вполне удовлетворительным. Содержимым небольших грыж всегда являются только петли кишечника, которые можно легко погрузить в брюшную полость, не вызывая реакции со стороны ребенка.

Грыжи средней величины содержат значительное количество петель тонкой и толстой кишки, в 1/3 случаев — часть печени. Попытка погружения органов происходит с трудом. Охлаждение этих органов, а также инфицирование оболочек грыжевого мешка ухудшают состояние ребенка.

Большие грыжи могут содержать значительную часть печени. Погружение органов затруднено или чаще невозможно. Состояние детей тяжелое, наблюдается цианоз (синюшность кожных покровов), адинамичность, вялость, нередко повышенная температура тела и хроническая кишечная непроходимость.

Пациента с пупочной грыжей осматривают в вертикальном и горизонтальном положении. Определяют вправимость содержимого грыжевого мешка, размер, форму грыжевых ворот, консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта: — обзорный рентген органов брюшной полости.

Для уточнения содержимого грыжевого мешка, определения размера грыжевых ворот, оценки кровоснабжения в случае ущемления проводят УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки).

Для исключения злокачественных образований желудочно-кишечного тракта рекомендованы колоно- и гастроскопия.

Комплексная дородовая диагностика позволяет обнаружить патологию на стадии внутриутробного развития.

К 13-й неделе внутриутробного развития можно выявить эмбриональную грыжу. Повторные УЗИ позволяют определить, как развивается ребенок:

• скрининговое УЗИ 1-го триместра беременности (11-13 недель 6 дней);
  
  
  
  
• скрининговое УЗИ 2-го триместра беременности (18-21-я недели) с допплеровской оценкой показателей кровотока;
  
  
  
  
• скрининговое УЗИ 3-го триместра беременности (30-34-я недели) с допплеровской оценкой показателей кровотока.
  
  

Информативен диагностический тест на содержание у матери альфа-фетопротеина (АФП), уровень которого повышается при омфалоцеле (эмбриональной грыже).

При повышении значений АФП необходимо тщательно обследовать плод на наличие сочетанных аномалий:

• основные наследственные заболевания;

При появлении опухолевидного выпячивания в области пупка для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения пациенту необходимо обратиться к врачу общей практики или терапевту, педиатру, когда пациентом является ребенок. В дальнейшем может потребоваться консультация хирурга, онколога.

Основной метод лечения пупочных грыж — хирургическая операция. При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, грыжевой мешок вскрывают, содержимое мешка вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка, мешок отсекают, укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.

Ношение бандажа назначают взрослым пациентам, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронических заболеваний сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроза печени, злокачественных новообразований). Следует знать, что длительное ношение бандажа может привести к гипотрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком.

Консервативное лечение пупочных грыж у детей проводят, если грыжа не причиняет ребенку беспокойства. Назначают массаж и лечебную гимнастику, развивающую и укрепляющую брюшную стенку. Применяют давящую повязку, чтобы избежать выхождения внутренних органов из брюшной полости.

Если к 3-5 годам жизни ребенка не наступило самоизлечение, показано хирургическое вмешательство. Кроме того, оперативное лечение рекомендовано детям с частыми ущемлениями грыжи и при быстром увеличении грыжи.

Пупочная грыжа может привести к осложнениям, многие из которых требуют неотложной медицинской помощи.

• Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке в результате расстройства моторной функции кишечника.
• Воспаление грыжи вследствие инфицирования внутренней части грыжевого мешка при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки.
• Ущемление грыжи — сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и некрозу.
• Кишечная непроходимость — прекращение или нарушение прохождения содержимого по кишечнику.
• Внутриутробный разрыв оболочек грыжевого мешка.
• Гнойно-некротический распад оболочек.

Специальных мероприятий, предупреждающих формирование эмбриональной грыжи, пока не существует. Поэтому акушеры-гинекологи настоятельно рекомендуют беременным женщинам с целью ранней диагностики омфалоцеле не пренебрегать посещением женской консультации и прохождением необходимых обследований. В случае обнаружения у плода пупочной грыжи могут потребоваться роды в специализированном перинатальном центре в условиях развернутой операционной.

Меры по предупреждению развития грыж у грудных детей:

• правильный уход за пупком,
• рациональное кормление,
• регуляция функции кишечника.

Профилактические мероприятия по предупреждению развития грыж у взрослых:

• регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления мышц передней брюшной стенки;
• ношение бандажа во время беременности;
• рациональное питание;
• поддержание нормальной массы тела.