Онихомикоз, или грибок ногтей

Онихомикоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Онихомикоз – это грибковое поражение ногтя, при котором наблюдается изменение его цвета, толщины и отделение от ногтевого ложа. Онихомикоз - часто встречающееся заболевание ногтевого аппарата (не менее 50% всех заболеваний ногтей), которым болеет около 5,5% людей во всем мире. Взрослые болеют чаще, чем дети, поскольку распространенность онихомикозов увеличивается с возрастом (поражение ногтевых пластинок грибком встречается почти у 50% лиц старше 70 лет).

Онихомикоз могут вызывать грибы-дерматофиты, дрожжевые грибы и плесневые грибы-недерматофиты.

Дерматофиты становятся причиной заболевания в 60-70% случаев, при этом до 50% приходится на Тrichophyton rubrum. Плесневые грибы-недерматофиты вызывают около 20% всех онихомикозов, а дрожжевые грибы, в том числе Candida spp., - 10-20%. Развитию онихомикоза способствуют травмы опорно-двигательного аппарата, нарушение кровоснабжения конечностей (например, вследствие сердечной недостаточности, облитерирующего эндартериита или варикозного расширения вен), сахарный диабет, ожирение, плоскостопие, деформация стоп, курение, псориаз, иммунодефициты. К другим предрасполагающим факторам относят ношение тесной обуви, повышенную потливость, травмы ногтей. Высокий риск приобрести грибок есть у тех, кто участвует в спортивных мероприятиях, посещает общественные бани и бассейны, проживает с родственниками, у которых диагностирован грибок, или у тех, кто уже болел онихомикозом ранее. Заражение патогенными грибками может происходить при непосредственном контакте с больным онихомикозом, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.). В условиях повышенной влажности (в бассейнах, банях, душевых) грибы длительное время сохраняются и размножаются, особенно на неокрашенных деревянных поверхностях.

При заражении возбудитель проникает в ногтевую пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Ноготь не обладает эффективным клеточным иммунитетом, поэтому очень восприимчив к инфекции. Грибы производят ферменты, разрушающие ногтевую пластину, что облегчает их проникновение вглубь.

Частые очаги онихомикоза - подошвы и межпальцевые промежутки. Обычно грибы поражают ногтевую пластинку, начиная со свободного края, таким образом основные патологические процессы протекают не в самой пластинке, а под ней - в ложе ногтя.

Различают нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (атрофический) онихомикоз.

При нормотрофической форме пораженный ноготь сохраняет свою толщину и блеск, но меняет цвет.

При гипертрофической форме помимо изменения цвета наблюдается нарастающий подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза (утолщения и искривления ногтя наподобие когтя мифической птицы грифона), частично разрушается, особенно с боков, нередко пациенты испытывают боль при ходьбе.

Для онихолитической формы характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа - обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; в то же время проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений.

Кроме того, применяют классификацию, основанную на локализации поражения ногтя: выделяют дистальный онихомикоз (с поражением ногтя у свободного края), латеральный (с поражением боковых сторон), проксимальный (с поражением заднего валика) и тотальный (с поражением всего ногтя).

Основное проявление онихомикоза – изменение цвета ногтевой пластинки: она белеет или становится желто-коричневой, может приобретать фиолетовый, зеленоватый или черный цвет. К другим клиническим проявлениям относят утолщение и зуд кожи в области ногтевых валиков (подногтевой гиперкератоз), отслоение ногтя от ногтевого ложа (онихолизис) и утолщение ногтевой пластинки (онихауксис). Для грибкового поражения ногтя характерен такой признак как дерматофитома - продольная полоса желтовато-белого или коричневатого цвета, локализующаяся в глубине ногтевой пластинки.

Ногти пальцев ног поражаются в 7-10 раз чаще, чем рук, причем чаще всего поражаются большие пальцы. Как правило, грибок одновременно присутствует на нескольких ногтях, нередко у больных онихомикозом выявляется также микоз стоп.

Диагностика онихомикоза основывается на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований.

• Проведение микроскопического исследования пораженных ногтевых пластинок.
  
  
  
• Для определения вида возбудителя проводится культуральное исследование (посев) и исследование молекулярно-биологическими методами.
  
  
  
  
• При назначении системных антимикотических препаратов рекомендуется проведение биохимического исследования сыворотки крови: АСТ, АЛТ, общий билирубин, прямой билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ, глюкоза.

Лечением онихомикоза занимаются врачи-дерматовенерологи.

Перед назначением лечения необходимо лабораторное подтверждение наличия микоза, чтобы избежать гипердиагностики, ненужного лечения и финансовых затрат. Онихомикоз трудно поддается лечению из-за глубокого проникновения грибка в ногтевую пластинку, длительной терапии и низкой приверженности пациентов четкому соблюдению рекомендаций, что часто приводит к рецидиву заболевания. Золотой стандарт лечения онихомикоза как у детей, так и у взрослых – пероральная противогрибковая терапия. Препараты системного действия эффективнее, чем местные средства, и позволяют быстрее достичь желаемого результата. Их рекомендуют при всех типах онихомикоза, особенно в случаях поражения более половины поверхности ногтя, инфицировании нескольких ногтей, поражении ногтевого матрикса или наличии дерматофитомы. Пероральные противогрибковые препараты, применяемые в сочетании с местными противогрибковыми средствами, увеличивают скорость излечения. В ряде случаев может потребоваться повторение курса лечения, особенно при хроническом онихомикозе.

Местная противогрибковая терапия включает использование кремов, лаков и растворов для ногтей. Как правило, местные средства хорошо переносятся, побочные явления минимальны и включают покраснение вокруг ногтя и жжение в месте нанесения. Местная терапия требует более длительных курсов (часто 48 недель и более) и может быть менее эффективной, чем пероральное лечение, вероятно, из-за того, что местные препараты недостаточно глубоко проникают в ногтевую пластину. Кроме того, используют кератолитические средства (мочевину или салициловую кислоту), чтобы облегчить доставку местных противогрибковых препаратов в толщу ногтя и повысить эффективность лечения.
Для предотвращения повторного заражения необходимо ежедневно просушивать обувь и регулярно обрабатывать ее средствами с фунгицидной активностью. Можно использовать аппараты для ультрафиолетовой обработки обуви.

Онихомикоз имеет тенденцию к распространению, поражая другие ногти, вызывая микоз стоп, опоясывающий лишай (поверхностную грибковую инфекцию рук и ног) и паховую эпидермофитию (микоз крупных складок). Тяжелое течение грибковой инфекции может мешать пациенту долго стоять, ходить, нарушает повседневную активность, причиняет дискомфорт и боль, усложняет выбор обуви.

Поскольку грибок лучше всего размножается во влажной теплой среде, для профилактики заражения следует избегать ношения тесной обуви, держать ноги сухими, использовать впитывающие носки и коротко обрезать ногти. Не рекомендовано носить чужую обувь и обувь из искусственных материалов (например, кожзаменителя), ходить босиком в местах общего пользования (душевых, банях, саунах).

Если у пациента диагностирован опоясывающий лишай, его следует обязательно лечить. Кроме того, если в семье кто-то болеет опоясывающим лишаем, микозом стоп или онихомикозом, остальные члены семьи должны тоже получать соответствующее лечение. Для предотвращения рецидива у пациентов высокого риска можно применять местную противогрибковую терапию один раз в неделю или два раза в месяц в течение двух лет после завершения лечения.