Пиелонефрит (Pyelonephritis)

Пиелонефрит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы (основной ткани) почки. Пиелонефрит бывает как односторонним (поражена одна почка) и двусторонним (поражены обе почки).

Почки имеют два типа тканей: гломерулярную и тубуло-интерстициальную. Первая осуществляет фильтрацию крови и образование мочи, вторая – ее сбор и отток из почек в мочеточники и мочевой пузырь. Пиелонефритом называют воспаление тубуло-интерстициальной ткани, отвечающей за сбор и вывод мочи в мочеточники. Основной причиной возникновения неосложненного заболевания являются бактерии, такие как кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, протей и другие. Осложненный пиелонефрит вызывается теми же микроорганизмами, а также синегнойной палочкой и грибами.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Заболевание может протекать в острой или хронической форме с периодическими обострениями. Первичный острый пиелонефрит может манифестировать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Острый обструктивный пиелонефрит обычно обусловлен нарушением оттока мочи, а острый необструктивный – восходящей инфекцией мочевых путей. Хронический пиелонефрит может быть исходом острого пиелонефрита, однако чаще возникает как относительно спокойно протекающий процесс.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный очаговый процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы. В результате вторичного воспаления поверхность почки становится неровной, формируются крупные глубокие сегментарные рубцы, расширяется мочеточник. Чаще процесс локализуется в верхнем сегменте почки.

Болезнь распространена среди всех возрастных групп, встречается как у взрослых, так и у детей. Хронический пиелонефрит является самой распространенной патологией почек, заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 человек, острый пиелонефрит — 1 случай на 1000 человек. Чаще заболевание диагностируется у женщин, что обусловлено анатомическим строением уретры – она шире и короче, чем у мужчин. К развитию пиелонефрита предрасполагают следующие факторы:

• некоторые хронические соматические патологии (сахарный диабет, подагра, гиперкортицизм, атеросклероз, воспалительные заболевания органов малого таза и др.);
• бессимптомная бактериурия;
• снижение иммунного статуса организма;
• нарушения работы кишечника;
• аномалии почек и мочевыводящих путей;
• опущение почки (нефроптоз);
• мочекаменная болезнь;
• опухоли предстательной железы, сжимающие уретру;
• гормональный дисбаланс, прием глюкокортикоидов и гормональных контрацептивов;
• беременность, когда увеличенная матка давит на мочеточники, а повышение прогестерона снижает их сократительную способность.

Стадии острого пиелонефрита:

• серозное воспаление;
• гнойное воспаление;
• апостематозный пиелонефрит;
• карбункул почки;
• абсцесс почки.

Фазы хронического пиелонефрита:

• активное воспаление;
• латентное воспаление;
• ремиссия или клиническое выздоровление.

При острой форме у пациента внезапно повышается температура, может появиться озноб, головная боль и общая слабость, что связано с проявлением интоксикации. Также беспокоит постоянная ноющая боль в верхней части поясничной области. При сильной интоксикации может наблюдаться тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Нередко изменяются свойства мочи – она становится мутной с присутствием хлопьев. Помимо этого, при остром пиелонефрите могут возникать отеки и повышаться артериальное давление. Развернутая клиническая картина острого пиелонефрита:

• повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом);
• болезненность при пальпации в области почки с пораженной стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
• положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны (появление болевых ощущений при легком постукивании в поясничной области).

Хроническая форма пиелонефрита коварна, поскольку клиническая картина стерта или полностью отсутствует, в результате чего больной поздно обращается за помощью. Вне обострения процесса жалоб вообще может не быть, либо симптомы выражены слабо.

При хроническом пиелонефрите наблюдается сочетание следующих симптомов, выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания:

• Болевой синдром в поясничной области выражен слабо и характерен для фазы активного воспаления. Боль может отдавать в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Обычно при первичном пиелонефрите болевой синдром наблюдается с обеих сторон, при вторичном – с одной. Боль не зависит от положения тела. Часто аналогом боли может быть чувство зябкости в поясничной области.
• Интоксикация проявляется анемией, утомляемостью, общей слабостью, снижением работоспособности и познабливанием при сохранении нормальной температуры тела. В вечернее время может быть лихорадка.
• Возникает отечность лица в утренние часы.
• Артериальная гипертензия развивается в среднем у 50-75% больных, чаще отмечается в период обострений.
• Характерны учащенное мочеиспускание и никтурия (выделения большей части суточного объема мочи в ночное время).
• Изменения в общем анализе мочи носят непостоянный характер, выражаются в низком удельном весе мочи при отсутствии обострения, бактериурии и лейкоцитурии в период обострения заболевания.

В качестве скринингового теста используют общий анализ мочи и УЗИ органов мочевыделительной системы.

Кроме того, врач осуществляет сбор анамнеза, включающий информацию о наличии характерных проявлений острого пиелонефрита и о заболеваниях, способствующих его развитию.

В общем анализе мочи выявляют повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев нейтрофилов) и бактериурию.

УЗИ позволяет диагностировать отек паренхимы почки и ее очаговые изменения, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.

Общий анализ крови позволяет оценить воспалительный процесс в организме и его характер (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; повышенная СОЭ).

Бактериологический анализ мочи помогает выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию.

Анализ мочи по Нечипоренко поможет определить степень поражения органа (паренхима или полостная система).

В биохимическом анализе крови важным для диагностики выраженности процесса является комплексное исследование функционального состояния почек.



Из инструментальных методов обследования дополнительно применяется урография (восходящая и выделительная), МРТ, компьютерная томография мочевыводящих путей, радиоизотопная сцинтиграфия.

Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на хроническую почечную недостаточность.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного. При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на содержание ренина и альдостерона.

Инфекции мочеполовой системы входят в двадцатку наиболее частых причин обращения пациентов к врачу первичного звена – терапевту или врачу общей практики. Консультация терапевта также необходима при возникновении острого пиелонефрита на фоне сопутствующих заболеваний, требующих соответствующего лечения. Больным с подозрением на острый пиелонефрит показана консультация уролога и хирурга - для исключения или подтверждения острой патологии, требующей хирургического вмешательства.

Если заболевание возникло на фоне декомпенсированного сахарного диабета, показана консультация эндокринолога.

Консультация нефролога необходима при наличии сомнений в правильности постановки диагноза, присутствии признаков почечной недостаточности, остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния.

Цель лечения заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки. При первичном пиелонефрите ведение больных консервативное, при вторичном - помимо антибактериальной и противовоспалительной терапии часто требуется хирургическое вмешательство. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров с антисептическими свойствами (клюквы, брусники, шиповника). В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Выбор препарата должен определяться спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов. Симптоматическое лечение направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению. Катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента) проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве неотложной помощи.

Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации:

• больные с острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
• с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
• с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
• с подозрением на гнойный процесс в почке;
• с острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.

В период ремиссии хронического пиелонефрита тактика лечения следующая:

• диета со сниженным количеством соли;
• устранение нарушения пассажа мочи (удаление камней, опущения почки);
• прием мочегонных препаратов и средств, улучшающих почечный кровоток;
• терапия сопутствующих инфекций;
• физиотерапия;
• прием витаминов, адаптогенов, иммуностимуляторов;
• симптоматическая терапия (снижение артериального давления, коррекция анемии, интоксикации);
• лечение в профильных санаториях.

Если острый пиелонефрит удалось полностью купировать, то прогноз для функции пораженной почки оценивают как благоприятный. Однако затягивание посещения врача как при остром, так и при хроническом пиелонефрите грозит тяжелыми осложнениями. Основные осложнения пиелонефрита:

• артериальная гипертензия почечного происхождения;
• переход серозной фазы в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения;
• развитие прогрессирующего нефросклероза;
• паранефрит – воспаление клетчатки, расположенной в непосредственной близости от пораженного органа;
• абсцесс – расплавление паренхимы почки;
• пионефроз – гнойное расплавление органа;
• хроническая почечная недостаточность;
• острая почечная недостаточность, вызванная гибелью клеток почечной ткани;
• бактериальный токсический шок (летальность составляет около 20%);
• сепсис.

Общая профилактика заболевания включает исключение переохлаждений, лечение очаговых инфекционных процессов, коррекцию нарушений углеводного обмена, удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инородных тел, восстановление нарушений пассажа мочи.