Коксартроз

Коксартроз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Коксартроз — наиболее частая и тяжелая форма остеоартроза тазобедренных суставов, которая обычно приводит к прогрессирующему нарушению функции сустава вплоть до полной ее потери. В общей структуре суставной патологии коксартроз стабильно занимает второе место после гонартроза по частоте заболеваемости и первое по срокам временной и стойкой нетрудоспособности. Таким образом, коксартроз рассматривается как органное заболевание всего сустава, при котором в процесс вовлекаются хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула, мышцы. Различают первичный (идиопатический) коксартроз и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний. Первичный коксартроз относится к числу наиболее распространенных дегенеративно-дистрофических патологий тазобедренного сустава. У некоторых пациентов он сопровождает процесс естественного старения организма.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Факторы риска коксартроза подразделяют на генетические, приобретенные (негенетические) и внешнесредовые. Развитие коксартроза расценивают как следствие влияния различных биологических и механических факторов, таких как дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава, врожденный вывих бедра, асептический некроз головки бедренной кости, воспалительный процесс, перенесенная травма (ушиб, вывих, перелом, микротравмы), метаболические расстройства, генетическая или наследственная предрасположенность, возраст, аномалии развития сосудов, избыточный вес и неблагоприятные условия труда.

Хотя при коксартрозе в патологический процесс вовлекаются все ткани сустава, ведущими признаками заболевания являются дегенерация и деструкция суставного хряща.

Наиболее распространенной и широко применяемой считается классификация по Н.С. Косинской (1961):

I стадия – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты).

II стадия – ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах.

III стадия – деформация сустава, тугоподвижность, отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты.

Существует еще четырехстадийная классификация Kellgren и Lawrence:

I стадия - определяются незначительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели.

II стадия - определяются значительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели.

III стадия - определяются значительные краевые остеофиты с умеренным снижением высоты суставной щели.

IV стадия - определяются значительные краевые остеофиты, субхондральный остеосклероз, значительное сужение высоты суставной щели.

Классификация Tonnis:

I стадия - увеличивается склероз головки и вертлужной впадины, небольшое сужение суставной щели и незначительное заострение краев суставной щели.

II стадия - небольшие кисты в головке или вертлужной впадине, умеренное сужение суставной щели и умеренная потеря сферичности головки бедренной кости.

III стадия - крупные кисты в головке или вертлужной впадине, суставная щель отсутствует или значительно сужена, тяжелая деформация головки бедренной кости, признаки некроза.

Клиническая картина заболевания соответствует внутренним изменениям в тканях сустава. Симптомы нарастают постепенно, и на первых стадиях пациент не уделяет им должного внимания. Это опасно, ведь именно в начале дегенеративного процесса лечение приносит больший эффект.

Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава, они обусловлены мышечным спазмом. Боль в тазобедренном суставе в случае первичного коксартроза возникает при нагрузке или движении и усиливается после ходьбы. При коксартрозе боль в начале заболевания часто локализуется не в области пораженного сустава, а в коленном суставе, по наружной поверхности бедра, ягодице, в поясничной области, что затрудняет диагностику. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава. У таких пациентов определяются ограничение движений в суставе, боль при внутренней ротации в согнутом положении, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии. Конечность принимает вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникают компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это может обусловливать появление боли в спине.

Для постановки диагноза «коксартроз» необходимо наличие боли в тазобедренном суставе и хотя бы двух из следующих трех признаков:

• СОЭ <20 мм/ч ; 

наличие остеофитов головки бедренной кости или вертлужной впадины;

сужение суставной щели.

Функцию сустава рекомендовано оценивать по степени ежедневной активности, которая включает возможность подъема по лестнице, свободное передвижение, необходимость использования дополнительной опоры при ходьбе, способность надевать носки и ботинки. Рентгенография тазобедренного сустава является наиболее простым и традиционным методом обследования больных с подозрением на коксартроз.

Для правильной рентгенологической диагностики и интерпретации коксартроза рекомендуется:

• рентгенологическая характеристика вертлужной впадины;
• рентгенологическая характеристика проксимального отдела бедренной кости;
• рентгенологические признаки соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать практически все структуры сустава.

Данная методика обладает целым комплексом достоинств: хорошее контрастирование мягких тканей, свободный выбор плоскости изображения, трехмерный характер получаемой информации, отсутствие лучевой нагрузки и артефактов от костных структур. МРТ обеспечивает контрастность изображения хрящевого слоя, позволяет идентифицировать поверхностные изменения различных размеров.

Лабораторные исследования проводят в следующих ситуациях:

• для дифференциальной диагностики (факторы воспаления – СОЭ и С-реактивный белок, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, концентрация мочевой кислоты);

В зависимости от характера и течения заболевания могут потребоваться консультации следующих специалистов:

• врача-терапевта или врача общей практики (при сопутствующей соматической патологии);
• хирурга (с целью исключения хирургической патологии, требующей оперативного вмешательства);
• фтизиатра (с целью исключения туберкулеза костей);
• онколога (для исключения злокачественных образований);
• генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);
• эндокринолога (при сопутствующей эндокринной патологии);
• реабилитолога.

Варианты лечения включают консервативные и хирургические методы, выбор которых зависит от выраженности клинических проявлений, то есть стадии процесса. Консервативную терапию рекомендуют при I–II стадии (по Н.С. Косинской). Ее цель - стабилизация дегенеративно–дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической компенсации. Симптоматические препараты быстрого действия — это простые анальгетики, являющиеся препаратами первого выбора для купирования болевого синдрома и нестероидные противовоспалительные препараты. К симптоматическим препаратам замедленного действия относят хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, гиалуроновую кислоту, неомыляемые соединения авокадо/соевых бобов. Широко применяются структурные аналоги хрящевой ткани — глюкозамина гидрохлорид и хондроитина сульфат. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава (артропластика) позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику пораженного сустава и в короткие сроки осуществить бытовую и профессиональную реабилитацию пациента. Выживаемость эндопротезов зависит от возраста, пола и типа фиксации компонентов протеза.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

На поздних стадиях заболевания возникает тугоподвижность, контрактура конечности, функциональные нарушения приводят к снижению самообслуживания и продолжительности ходьбы. Коксартроз меняет походку — вначале становится заметным прихрамывание, затем отмечается укорочение конечности и выраженная хромота. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка».

Рекомендуется регулярное диспансерное наблюдение пациентов с жалобами на боли в области тазобедренного сустава и соблюдение ортопедического режима при выполнении бытовых и трудовых физических нагрузок.

После эндопротезирования выполняется рентгенография тазобедренных суставов через 3, 6 и 12 месяцев, затем один раз в пять лет.

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений примененяют прямые и непрямые антикоагулянты.