Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Рак щитовидной железы (ЩЖ) - злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия щитовидной железы. Заболевание считается относительно редким - на его долю приходится порядка 1% всех злокачественных новообразований и меньше 0,5% летальных исходов. Чаще рак щитовидной железы диагностируется у людей 45-60 лет (у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин), но может появиться в любом возрасте. У детей и подростков тоже иногда находят эту форму рака.

Рак щитовидной железы относится к неагрессивным опухолям. Это новообразование может годами не увеличиваться в размерах и не метастазировать.

На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития рака щитовидной железы:

• длительная стимуляция ткани щитовидной железы высокими дозами тиреотропного гормона (ТТГ);
• длительный дефицит йода;
• воздействие на ткань щитовидной железы ионизирующего излучения;
• наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы, аденоматоза);
• наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз, синдром Карни, синдром Каудена, МЭН 2А и 2B).

Повышенному риску возникновения рака щитовидной железы могут способствовать некоторые хронические заболевания:

• хронические заболевания матки и яичников, если они сопровождаются гормональным дисбалансом;
• опухоли молочных желез (особенно гормонозависимые);
• множественная эндокринная неоплазия;
• многоузловой зоб щитовидной железы;
• доброкачественные опухоли и узлы щитовидной железы.

Существуют четыре наиболее распространенных гистопатологических типа рака щитовидной железы:

1. Папиллярная карцинома (включая с фолликулярными фокусами) – наиболее часто встречающийся рак щитовидной железы (до 70-80%) с достаточно медленным ростом, но вероятностью поражения лимфоузлов.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

2. Фолликулярная карцинома (включая так называемую Hurthle клеточную карциному) составляет до 15% всех случаев рака щитовидной железы. Редко поражает лимфоузлы, но есть риск ее отдаленного метастазирования (в легкие и в кости).
3. Медуллярная карцинома выявляется в 5-7% случаев рака щитовидной железы. У 20% больных выявлена наследственная природа этого заболевания (поэтому рекомендовано обследование близких родственников). Кроме того, медуллярная карцинома может сочетаться с другими эндокринными патологиями (например, надпочечников и паращитовидных желез).
4. Недифференцированная (анапластическая) карцинома встречается крайне редко (1-2% больных) и преимущественно у пожилых пациентов.

Классификация рака щитовидной железы (по TNM)

Стадирование (определение стадии) рака щитовидной железы – стандартизированная система обозначений, разработанная для описания распространенности опухоли в организме. Обычно для этого применяют систему ТNМ, созданную комитетом AJCC (American Joint Commetteeon Cancer), где каждая категория содержит градацию, свидетельствующую о стадии онкологического процесса. Категория Т – это обозначение распространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани, категория N указывает на наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи, категория М обозначает наличие метастазов в отдаленных органах.

В самом начале своего развития опухолевый процесс протекает, как правило, бессимптомно. Новообразование (узел) можно выявить в ходе ультразвукового обследования, реже – во время осмотра врачом. Сначала узел представляет собой безболезненный эластичный шарик с ограниченной подвижностью. Со временем он уплотняется и увеличивается. Функция щитовидной железы, как правило, остается сохранной. По мере роста опухоли присоединяются более выраженные симптомы заболевания, говорящие о наступлении компрессионного синдрома (сдавлении опухолью близлежащих тканей), а в некоторых случаях - о наличии метастаз:

• затрудненное глотание,
• ощущение комка в горле,
• боль в области шеи, которая может отдавать в ухо,
• беспричинный кашель,
• осиплый голос,
• одышка и затрудненное дыхание,
• набухание вен в области шеи.

Физикальное обследование

Врач обращает внимание на изменение контуров шеи пациента, наличие узлов щитовидной железы и увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение голоса, оценивая при этом размер, плотность и подвижность узловых образований.

Инструментальное обследование

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов - наиболее точный метод диагностики узловых образований. 

Однако определить, является ли узел злокачественным, можно только по результатам тонкоигольной биопсии.

Тонкоигольную аспирационную биопсию узлов щитовидной железы (ТАБ) назначают, если обнаруженный узел больше 1 см. При меньших узлах ее выполняют при наличии подозрительных симптомов, которые позволяют заподозрить онкологическое заболевание. При подозрении на прорастание опухоли в трахею назначают ларингоскопию с оценкой функции голосовых связок.

Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на рак щитовидной железы необходимо сдать анализы для определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина, являющегося маркером медуллярного рака.

Назначение анализов на тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) позволяет оценить активность работы щитовидной железы. А высокая концентрация паратиреоидного гормона (ПТГ) может указывать на метастазы при медуллярном раке.

Тиреоглобулин (ТГ) - специфический высокочувствительный маркер тиреоцитов, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы.

Заподозрить заболевание может любой врач, основываясь на жалобах пациента и внешних изменениях в области шеи. Однако алгоритм терапии составляет врач-эндокринолог. Если же пациенту необходимо хирургическое лечение, то им занимается хирург-эндокринолог.

При подтверждении по результатам ТАБ папиллярной, медуллярной или анапластической карциномы пациенту рекомендуется хирургическое иссечение опухоли.

При наличии фолликулярной неоплазии требуется диагностическое исследование с использованием радиоактивного йода, которое позволяет установить функциональную активность опухоли. В случае выявления «холодного очага» на фоне высокого или нормального уровня ТТГ в крови приоритетным методом терапии считается хирургическая операция. При обнаружении высокой активности в узле щитовидной железы («горячий» узел) пациенту предлагается динамическое наблюдение или коррекция тиреотоксикоза.

Виды хирургического удаления рака щитовидной железы

Гемитиреоидэктомия – удаление доли железы, где присутствует опухоль, и перешейка. Оставшаяся доля продолжает функционировать и вырабатывать гормоны.

Тиреоидэктомия - полное удаление щитовидной железы. Этот метод позволяет избежать риска рецидива заболевания.

Тиреоидэктомия и лимфодиссекция – удаление щитовидной железы и лимфатических узлов, в которые проросла опухоль. Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

После хирургического лечения для определения исходов и планирования долговременного ведения пациентов с медуллярным раком щитовидной железы рекомендована оценка уровня базального кальцитонина и раково-эмбрионального антигена (РЭА). После операции с целью исключения прогрессирования болезни уровень опухолевых маркеров – кальцитонина и РЭА – рекомендовано впервые исследовать через 2–3 мес. после операции, а затем один раз в 6-12 месяцев.

Послеоперационное определение ТТГ, ТГ и антител к ТГ на фоне терапии левотироксином натрия рекомендовано всем пациентам каждые 6–12 мес. с целью исключения рецидива заболевания, а затем 1 раз в год при отсутствии рецидива. Интервал определения ТТГ рекомендуется не более 12 мес. для всех пациентов на фоне терапии левотироксином натрия с целью своевременного выявления рецидива заболевания.

Своевременное прохождение медицинских осмотров и обследований, особенно, если пациент принадлежит к группе риска, позволяет в случае возникновения злокачественного новообразования обнаружить его еще до появления первых симптомов, что увеличивает шансы на полное излечение.

Следует избегать облучения щитовидной железы (включая избыточную инсоляцию), не злоупотреблять лучевыми методами диагностики и лечения, а также физиопроцедурами, которые затрагивают область головы и шеи. По возможности ограничить пребывание у телевизора или монитора.